Общегородской центр
бесплатная консультацияГемартроз коленного сустава — это патологическое состояние, при котором происходит скопление крови в полости коленного сустава. Возникает преимущественно вследствие травматических повреждений, а также на фоне системных заболеваний, нарушающих свёртывание крови.
Этиология и патогенез
Гемартроз коленного сустава развивается в результате повреждения сосудистых структур внутри суставной капсулы, приводящего к экстравазации крови в полость сустава. Причины его возникновения можно условно разделить на травматические, патологические (нетравматические) и ятрогенные.
1. Травматические причины
Наиболее частая группа факторов, обусловленных механическим воздействием на сустав, чаще всего в результате:
- Разрыва передней или задней крестообразной связки (ACL, PCL) — особенно при резких ротационных движениях или прямом ударе по суставу; сопровождаются массивным гемартрозом из-за выраженной васкуляризации зоны прикрепления связки.
- Повреждения менисков, особенно при отрыве красной зоны (высокая васкуляризация) — вызывает локальное кровотечение в полость сустава.
- Внутрисуставные переломы — такие как переломы мыщелков бедренной или большеберцовой кости, а также отрыв межмыщелкового возвышения; сопровождаются массивным кровоизлиянием.
- Вывихи и подвывихи коленного сустава — особенно задний вывих с риском повреждения подколенной артерии и венозного сплетения.
- Контактные спортивные травмы — удары, падения или ротационные перегрузки в футболе, баскетболе, лыжных видах спорта.
2. Патологические (нетравматические) причины
В ряде случаев гемартроз возникает без травматического воздействия, на фоне системных или гематологических заболеваний:
- Гемофилия А или В — врождённые коагулопатии, при которых отсутствует или снижен уровень факторов VIII или IX соответственно; гемартрозы могут быть спонтанными или возникать после минимальных нагрузок.
- Тромбоцитопения и тромбоцитопатии — снижение количества или функциональности тромбоцитов приводит к нарушению первичного гемостаза.
- Приём антикоагулянтов или антиагрегантов (варфарин, гепарин, DOACs, клопидогрел) — особенно при превышении терапевтической дозы или при снижении функции печени/почек.
- Сосудистые аномалии и васкулиты — (например, болезнь Осгуда–Шлаттера у подростков, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки) могут приводить к микроповреждениям сосудистой стенки с выходом крови в сустав.
- Опухоли (доброкачественные и злокачественные) с интраартикулярным ростом (например, гемангиома, синовиальная саркома) могут провоцировать рецидивирующие кровоизлияния.
3. Ятрогенные причины
Гемартроз может возникнуть в результате медицинских вмешательств, таких как:
- Артроскопические операции — особенно при недостаточной коагуляции сосудов или при синовэктомии.
- Диагностическая пункция или инъекции — в случае случайной травматизации сосудов или повышенного риска кровотечений.
- После эндопротезирования коленного сустава — особенно в раннем послеоперационном периоде.
Классификация гемартроза
- Травматический – наиболее распространённый тип; встречается при спортивных и бытовых травмах.
- Патологический (нетравматический) – наблюдается при нарушениях свёртывания крови и сосудистых патологиях.
- Ятрогенный – после оперативных вмешательств или пункций.
Степени тяжести
Клинически гемартроз делят на три степени в зависимости от объёма излившейся крови и выраженности симптомов:
I степень (лёгкая)
- Объём крови: до 15 мл
- Незначительная припухлость, слабая боль
- Подвижность почти не нарушена
- Редко требует пункции
II степень (умеренная)
- Объём крови: 15–100 мл
- Выраженная припухлость, напряжение сустава
- Ограничение движений
- Возможна деформация и положительный баллотирующий симптом надколенника
- Показана пункция для эвакуации крови
III степень (тяжёлая)
- Объём крови: более 100 мл
- Резкая боль, сильное растяжение капсулы
- Существенное ограничение движений или полное обездвиживание
- Часто сопровождается повреждением связок, менисков, переломами
- Требует экстренной медицинской помощи и инструментального обследования (МРТ, УЗИ, рентген)
Факторы риска
Наиболее частой причиной гемартроза является травматическое воздействие. Особенно часто он возникает при разрывах передней крестообразной связки, повреждении менисков, внутрисуставных переломах или вывихах. Серьёзные спортивные травмы, сопровождающиеся ротационной нагрузкой на коленный сустав, также являются значимым фактором риска. Кроме того, гемартроз может развиваться на фоне системных заболеваний. У пациентов с нарушениями свёртывания крови, такими как гемофилия А или В, даже незначительное воздействие может вызывать массивное внутрисуставное кровоизлияние. Также предрасполагающими являются тромбоцитопении, приём антикоагулянтной терапии (в частности, антагонистов витамина K или прямых оральных антикоагулянтов), а также наличие аутоиммунных васкулитов, таких как системная красная волчанка или ревматоидный артрит с вовлечением синовиальной оболочки. Ятрогенные факторы также следует учитывать: гемартроз нередко развивается после артроскопических вмешательств, при нарушении техники пункции сустава или вследствие послеоперационного кровотечения. У пожилых пациентов определённую роль играет возрастная хрупкость сосудов, а также сопутствующая антикоагулянтная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. В группе повышенного риска также находятся дети и подростки с активным образом жизни и недостаточной зрелостью соединительной ткани, что предрасполагает к микротравмам сустава. Ожирение и метаболические нарушения увеличивают осевую нагрузку на сустав и способствуют возникновению микроповреждений капсульно-связочного аппарата. Совокупность этих факторов требует комплексного подхода при диагностике и лечении гемартроза коленного сустава, особенно при отсутствии явного травматического события в анамнезе. Выявление и коррекция факторов риска позволяет не только предупредить рецидивы, но и минимизировать риск хронической суставной патологии в будущем.
Симптомы
Гемартроз коленного сустава сопровождается характерными клиническими симптомами, возникающими в течение первых часов после повреждения или кровоизлияния. Одним из первых признаков является быстро прогрессирующий отёк сустава за счёт накопления крови в его полости. Визуально сустав увеличивается в объёме, контуры сглаживаются, появляется выбухание в области надколенника. При пальпации может определяться флюктуация и так называемый симптом баллотирующей надколенной чашечки, свидетельствующий о наличии жидкости.
Боль при гемартрозе носит острый, пульсирующий или распирающий характер. Она усиливается при движениях, попытке согнуть или разогнуть ногу, а также при пальпации надколенной области. Особенно выражена боль при напряжении суставной капсулы при большом объёме излившейся крови. Пациенты могут описывать ощущение "давления изнутри", тугоподвижность и невозможность полноценно опереться на ногу. При лёгкой степени гемартроза болевой синдром минимален, может проявляться только дискомфортом и небольшой тугоподвижностью. При более тяжёлых степенях боль становится интенсивной, ограничивает активные и пассивные движения, нарушает походку, вынуждая пациента избегать опоры на поражённую конечность. В случае повторных гемартрозов или при наличии системных нарушений гемостаза возможно постепенное развитие хронического болевого синдрома, обусловленного синовитом, дегенерацией хряща и фиброзом суставной капсулы. При сочетании гемартроза с внутрисуставными повреждениями (разрыв связок, менисков, переломы) боль может носить резкий, резущего характера и сопровождаться ощущением нестабильности или блокировки коленного сустава. Клиническая картина требует подтверждения с помощью инструментальных методов диагностики, однако характер боли и её динамика нередко позволяют заподозрить гемартроз уже на этапе первичного осмотра.
Диагностика гемартроза коленного сустава - обследования и тесты
Диагностика гемартроза коленного сустава включает комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов, направленных на подтверждение наличия крови в суставной полости, выявление причины кровоизлияния и оценку степени повреждений. На первичном этапе проводится сбор анамнеза, с уточнением механизма травмы, наличия гематологических заболеваний, приёма антикоагулянтов и предшествующих хирургических вмешательств. При физикальном осмотре обращают внимание на быстро развивающийся отёк сустава, сглаженность контуров, болезненность при пальпации и ограничение объёма движений. Характерным признаком является симптом баллотирующего надколенника, когда при надавливании пальцем на надколенную область чувствуется «плавание» кости в жидкости. Для оценки состояния общего гемостаза проводится общий анализ крови и коагулограмма, включающая протромбиновое время, APTT и INR. У пациентов с подозрением на врождённые коагулопатии определяются уровни факторов свёртывания, таких как фактор VIII и IX. Ключевым методом подтверждения гемартроза является диагностическая пункция сустава (артроцентез), при которой получают внутрисуставную жидкость. Наличие тёмной или свежей крови, иногда со сгустками, подтверждает диагноз. При необходимости проводится анализ полученной жидкости для исключения инфекции. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать наличие жидкости, определить её объём и оценить состояние мягких тканей и менисков. Рентгенография применяется для исключения внутрисуставных переломов и косвенно может указывать на выпот по тени мягких тканей. Наиболее информативным методом диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет точно определить объём гемартроза, выявить повреждения связочного аппарата, менисков, синовиальной оболочки и хрящей. В некоторых случаях, особенно при подозрении на сложные костные повреждения, выполняется компьютерная томография (КТ). При наличии системных заболеваний, таких как аутоиммунные васкулиты, может быть показано иммунологическое обследование, а в редких случаях — биопсия синовиальной оболочки для исключения опухолевых или сосудистых процессов.
Рентгенологическая диагностика гемартроза применяется с целью выявления признаков скопления крови в полости сустава, а также исключения переломов, остеохондральных повреждений и иных травматических осложнений. Исследование проводится в прямой и боковой проекциях, в положении стоя или лёжа, в зависимости от состояния пациента и локализации поражённого сустава. Выполняется прицельная рентгенография области поражения с возможным охватом смежных костных структур. Метод позволяет оценить форму сустава, наличие выпота, внутрисуставных фрагментов и изменение мягкотканевых контуров.
Рентген выявляет следующие анатомические признаки:
При рентгенографии в боковой проекции визуализируется увеличение мягкотканевой тени в проекции сустава, особенно в области передней суставной капсулы.
Выявляется выпячивание контуров суставной капсулы с их выпрямлением и исчезновением нормальных мягкотканевых углублений.
В области наднадколенникового заворота может регистрироваться симптом смещения или приподнятия жировой подушки — косвенный признак внутрисуставного выпота.
При травматическом характере гемартроза возможно обнаружение плотных внутрисуставных включений, соответствующих костным или хрящевым отломкам.
Определяется расширение суставной щели при значительном скоплении жидкости, сопровождающееся расплывчатостью мягкотканевых границ.
В случаях рецидивирующего гемартроза на фоне хронической синовиопатии могут выявляться участки краевого остеосклероза и субхондральных перестроек.
Рентгенология позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры гемартроза:
- Форма суставной щели и рельеф костных замыкательных поверхностей.
- Структура прилежащей костной ткани и возможные признаки остеохондральных повреждений.
- Степень асимметрии мягкотканевых контуров при сравнении с интактной стороной.
- Наличие интраартикулярных тел, отломков, фрагментов и других плотных элементов.
Рентгенологическое исследование имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:
- Объём и характер внутрисуставного содержимого, если отсутствует значительное выпячивание суставной капсулы.
- Морфологические изменения суставного хряща, менисков, крестообразных и боковых связок.
- Начальные воспалительные процессы и отёчные изменения синовиальной оболочки и мягкотканевых структур.
- Клиническая степень болевого синдрома, функциональные ограничения и нестабильность, не имеющие рентгенологических коррелятов.
- Присутствует лучевая нагрузка: при рентгенографии крупных суставов эффективная доза составляет 0,02–0,05 мЗв.
КТ выявляет следующие анатомические признаки:
- В нативном режиме определяется наличие гиперденсного содержимого в полости сустава на фоне окружающих мягких тканей, что соответствует скоплению крови.
- В режиме сканирования мягких тканей визуализируется неоднородное повышение плотности внутри сустава, что указывает на смешение крови с синовиальной жидкостью.
- В режиме с контрастированием определяется отсутствие накопления контраста в зоне плотного содержимого, что позволяет исключить активное кровотечение.
- В режиме высокоразрешающего сканирования костных структур выявляются возможные сопутствующие переломы суставных поверхностей.
- В режиме трёхмерной реконструкции определяется распределение гиперденсных масс крови внутри суставной полости, что важно для планирования хирургического вмешательства.
УЗИ выявляет следующие анатомические признаки:
- В режиме серошкальной визуализации определяется анэхогенное или гипоэхогенное содержимое в суставной полости с наличием внутренних эхосигналов от сгустков.
- В режиме цветового допплеровского картирования визуализируется отсутствие кровотока внутри скопления, что позволяет исключить активное кровотечение.
- В энергетическом допплеровском режиме определяется усиление сосудистого сигнала вокруг суставной капсулы при наличии реактивного воспаления.
- В режиме компрессионного сканирования выявляется снижение подвижности сгустков внутри суставной полости.
- В режиме трёхмерной ультразвуковой реконструкции определяется объём скопившейся крови и её распределение в пределах сустава.
Ультразвуковая диагностика позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:
- Толщина скопления крови определяется по глубине анэхогенного пространства в суставной полости.
- Структура внутрисуставного содержимого оценивается по наличию эхогенных включений, соответствующих организованным сгусткам.
- Форма скопления крови устанавливается по его распространению и изменению формы при компрессии.
- Степень синовиального воспаления определяется по усилению сосудистого сигнала на допплеровском исследовании.
- Глубина залегания сгустков относительно суставной капсулы уточняется при многоплоскостной визуализации.
Сонография имеет ряд ограничений, и с её помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:
- Толщина слабовыраженной воспалённой капсулы может быть недостаточно различима при наличии обширного выпота.
- Структура малых сгустков крови внутри суставной полости определяется ограниченно без высокочастотных датчиков.
- Объём минимального гемартроза сложно оценить при слабом эхоконтрасте между кровью и синовиальной жидкостью.
- Степень организации внутрисуставных сгустков оценивается ограниченно без контрастных методик.
- Форма слабовыраженных кровяных масс может быть неразличима при наличии газовых артефактов или сопутствующего воспаления.
Лечение
Протокол лечения гемартроза коленного сустава формируется с учётом степени выраженности кровоизлияния, его этиологии (травматической, коагулопатической, ятрогенной), а также наличия сопутствующих повреждений. Цель терапии — устранить кровоизлияние, восстановить функцию сустава, предотвратить осложнения (фиброз, синовит, дегенерация хряща) и рецидивы.
На первом этапе лечения проводится иммобилизация конечности с приданием коленному суставу функционального положения (полусогнутое положение на шине или в ортезе) сроком на 3–5 дней при лёгких и до 2 недель при тяжёлых формах. Применяется местное охлаждение (холодовые компрессы или криотерапия) в течение первых 24–48 часов после начала кровоизлияния, с целью уменьшения болевого синдрома и сосудистой проницаемости. Для контроля воспаления и боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, диклофенак, мелоксикам) в стандартных терапевтических дозах. При умеренном и тяжёлом гемартрозе (II и III степени) проводится диагностико-лечебная пункция сустава. Эвакуация крови из суставной полости значительно снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль и предупреждает развитие синовита и фиброзных изменений. Пункция выполняется с соблюдением асептики; при необходимости повторяется через 1–2 суток. После удаления крови можно ввести внутрь сустава глюкокортикостероид (по показаниям) при отсутствии инфекции.
В случаях, обусловленных нарушениями свёртываемости крови (например, при гемофилии), необходима специфическая заместительная терапия факторами свёртывания (VIII или IX) до достижения целевых уровней. При наличии медикаментозно индуцированных коагулопатий (например, на фоне антикоагулянтной терапии) рассматривается временная коррекция дозировки или отмена препаратов под контролем коагуляционного профиля. В случае рецидивирующего гемартроза у пациентов с гемофилией может рассматриваться применение профилактического введения факторов свёртывания.
При наличии травматических повреждений (разрыв связок, менисков, внутрисуставные переломы) после стабилизации состояния проводится дообследование с последующим оперативным вмешательством — артроскопическая ревизия, пластика связок, репозиция и остеосинтез при переломах. В послеострый период, после устранения кровоизлияния и купирования воспаления, показано подключение физиотерапевтических процедур (УВЧ, магнитотерапия, электростимуляция), а также лечебная физкультура для восстановления объёма движений и предотвращения контрактур. Полная реабилитация занимает от 2 недель до нескольких месяцев в зависимости от тяжести поражения и наличия осложнений.
Список научной литературы
- Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. О классификации посттравматической нестабильности коленного сустава. //Вестник травматол. ортопед.-1994.-N 1.-С.28-33.
- Поконый В. Хирургическое лечение тяжелых повреждений связок коленного сустава.//Политравма.-Рига, 1982.-С. 148-151.
- <Кузнецов И. А. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений капсульио-связочного аппарата коленного сустава. Дисс. к. м. н. Ленинград 1990.
- Комогорцев И.Е. Хроническая нестабильность коленного сустава, автореф. дисс. канд.мед.наук.- Ленинград, 1988. 24 с.
Что надо сделать для ранней диагностики ушиба коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду и сделать МРТ коленного сустава. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: КТ коленного сустава УЗИ мягких тканей.
Что надо сделать для ранней диагностики ушиба коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду и сделать МРТ коленного сустава. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: КТ коленного сустава УЗИ мягких тканей.
Что надо сделать для ранней диагностики синовита коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду или ревматологу. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МРТ коленного сустава УЗИ коленного сустава.
Что надо сделать для ранней диагностики синовита коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду или ревматологу. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МРТ коленного сустава УЗИ коленного сустава.
Что надо сделать для ранней диагностики полиартрита коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду и сделать МРТ коленного сустава. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию ревматолога КТ коленного сустава.
Что надо сделать для ранней диагностики полиартрита коленного сустава? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к ортопеду и сделать МРТ коленного сустава. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию ревматолога КТ коленного сустава.
