Общегородской центр
бесплатная консультацияРак эндометрия, или рак тела матки, представляет собой злокачественную опухоль, которая развивается из слизистой оболочки матки, то есть из эндометрия, и при этом чаще всего возникает у женщин в пери- и постменопаузе, хотя у части пациенток заболевание диагностируется и в более молодом возрасте. В клинической практике важно различать понятия, потому что «рак шейки матки» и «рак тела матки» являются разными заболеваниями по происхождению, факторам риска и подходам к лечению, хотя оба относятся к онкогинекологии. Наиболее частым механизмом развития карциномы эндометрия является длительное влияние эстрогенов без достаточного «противовеса» прогестерона, поэтому эндометрий долго находится в состоянии чрезмерного роста, и со временем на этом фоне может формироваться гиперплазия, а затем и опухоль.
Виды рака эндометрия
Большинство видов рака эндометрия - это аденокарциномы, которые развиваются из железистой ткани. Менее распространенные формы заболевания включают:
- Карциносаркома матки
- Плоскоклеточная карцинома
- Мелкоклеточная карцинома
- Переходная карцинома
- Серозная карцинома.
Различные типы рака эндометрия делятся на 2 основных типа:
- Тип 1 имеет тенденцию расти относительно медленно и не распространяется быстро на другие ткани
- Тип 2 имеет тенденцию быть более агрессивным и с большей вероятностью распространяется за пределы матки
Рак эндометрия типа 1 встречается чаще, чем типа 2. Он также легче поддается лечению.
Причины рака эндометрия
В большинстве случаев точная причина карциномы эндометрия неизвестна. Однако эксперты считают, что определенную роль часто играют изменения уровня эстрогена и прогестерона в организме. Когда уровень этих половых гормонов колеблется, это влияет на эндометрий. Когда баланс смещается в сторону повышения уровня эстрогена, клетки эндометрия начинают делиться и размножаться. Если в клетках эндометрия происходят определенные генетические изменения, они становятся раковыми, быстро растут и образуют опухоль.
Симптомы
Одним из наиболее распространенных симптомов онкологии является аномальное вагинальное кровотечение, включая:
- Изменение продолжительности менструации
- Вагинальное кровотечение или кровянистые выделения между менструациями
- Вагинальное кровотечение после менопаузы.
Другие возможные признаки рака тела матки включают:
- Водянистые или кровянистые выделения из влагалища
- Боль в нижней части живота или в области таза
- Боль во время секса
- Непреднамеренная потеря веса.
Аномальные вагинальные кровотечения могут быть вызваны менопаузой или другими нераковыми заболеваниями. Но в некоторых случаях это признак онкологии или других видов гинекологического рака.
Факторы риска
Риск развития рака эндометрия увеличивается с возрастом. Большинство случаев опухоли диагностируется в возрасте от 45 до 74 лет. Несколько других факторов риска также повышают риск развития рака эндометрия, в том числе:
- Изменения в уровне половых гормонов
- Определенные медицинские условия
- Семейная история рака
- Ожирение.
Уровень гормонов и рак эндометрия
Эстроген и прогестерон - это женские половые гормоны, которые влияют на здоровье эндометрия. Если баланс этих гормонов смещается в сторону повышения уровня эстрогена, это может увеличить риск развития рака эндометрия. Некоторые аспекты истории болезни влияют на уровень половых гормонов и риск развития онкологии, в том числе:
- Годы менструаций. Чем больше менструаций было в жизни, тем большему воздействию эстрогена подвергался организм. Если первая менструация началась до 12 лет или менопауза наступила в более позднем возрасте, риск развития рака эндометрия может быть повышен
- История беременности. Во время беременности баланс гормонов смещается в сторону прогестерона. Если никогда не было беременности, шансы на развитие опухоли повышаются
- Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При этом гормональном расстройстве уровень эстрогена высок, а уровень прогестерона необычно низок. При СПКЯ шансы заболеть онкологией увеличиваются
- Опухоли гранулезных клеток. Это опухоли яичников, которые выделяют эстроген. Если была одна из этих опухолей, это повышает риск развития злокачественного образования
- Некоторые виды лекарств также могут изменить баланс эстрогена и прогестерона в организме.
Использование внутриматочной спирали связано с более низким риском развития рака тела матки. Препараты, повышающие риск развития опухоли, могут снижать риск развития других заболеваний. И наоборот, лекарства, снижающие риск развития рака эндометрия, повышают риск развития некоторых заболеваний.
Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия
Гиперплазия эндометрия - это нераковое состояние, при котором стенки эндометрия становятся толстыми. В некоторых случаях состояние проходит само по себе. В других случаях его можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Тип лечения при гиперплазии эндометрия обычно основан на прогестероне, поскольку эстроген может стимулировать рост слизистой оболочки. Если гиперплазию эндометрия не лечить, она иногда перерастает в злокачественную опухоль. Наиболее распространенным симптомом гиперплазии эндометрия является аномальное вагинальное кровотечение.
Ожирение и рак эндометрия
У женщин с избыточным весом вероятность развития онкологии в 2 раза выше. Это отражает влияние жировой ткани на уровень эстрогена. Жировая ткань преобразовывает некоторые другие виды гормонов в эстроген. Это повышает уровень эстрогена в организме, увеличивая риск развития карциномы.
Диабет и рак эндометрия
У женщин с диабетом 2 типа риск развития рака эндометрия может быть примерно в 2 раза выше, чем у женщин без диабета. Однако природа этой связи неясна. Диабет 2 типа чаще встречается у пациентов с избыточным весом или ожирением, что также является фактором риска развития рака эндометрия. Высокий уровень ожирения у больных, страдающих диабетом 2 типа, может быть причиной повышенного риска развития опухоли.
История рака и рак эндометрия
Риск развития карциномы выше, если в семейном анамнезе есть синдром Линча. Это состояние вызывается мутациями в одном или нескольких генах, которые исправляют определенные ошибки в развитии клеток. Если есть генетические мутации, связанные с синдромом Линча, это повышает риск развития некоторых видов карцином, в том числе колоректального и рака эндометрия. Если в прошлом был рак молочной железы или яичников, это также повышает риск развития рака эндометрия. Некоторые факторы риска для этих типов рака одинаковы. Лучевая терапия тазовых органов также увеличивает риск развития новообразования.
Стадии рака эндометрия
Рак делится на 4 стадии, в зависимости от того, насколько он вырос или распространился:
- Стадия 1: Рак присутствует только в матке
- Стадия 2: Рак присутствует в матке и шейке матки
- Стадия 3: Рак распространился за пределы матки, но не в прямую кишку или мочевой пузырь. Он может присутствовать в фаллопиевых трубах, яичниках, влагалище и/или близлежащих лимфатических узлах
- Стадия 4: Рак распространился за пределы тазовой области. Он может присутствовать в мочевом пузыре, прямой кишке и/или отдаленных тканях и органах.
Диагностика рака эндометрия - обследования и тесты
Если есть симптомы, которые могут указывать на рак эндометрия, запишитесь на прием к гинекологу. Он проведет гинекологический осмотр, чтобы найти аномалии в матке и других репродуктивных органах. Чтобы проверить наличие опухолей или других аномалий, он может назначить трансвагинальное УЗИ малого таза. УЗИ - это вид визуализации, при котором используются звуковые волны для создания изображения внутренних органов. Для проведения трансвагинального УЗИ врач введет женщине во влагалище ультразвуковой зонд, который будет передавать изображения на монитор. Если во время УЗИ гинеколог обнаружит отклонения от нормы, он назначит один или несколько следующих анализов, чтобы взять образец ткани для исследования:
- Биопсия эндометрия. Во время этого исследования врач вводит тонкую гибкую трубку через шейку матки в матку. С помощью отсоса через трубку удаляется небольшой кусочек ткани из эндометрия
- Гистероскопия. Во время этой процедуры врач вводит тонкую гибкую трубку с фиброоптической камерой через шейку матки в матку. С помощью эндоскопа проводится визуальный осмотр эндометрия и биопсия образцов аномалий
- Дилатация и кюретаж. Если результаты биопсии не ясны, врач может взять еще один образец ткани эндометрия с помощью дилатации и кюретажа. Для этого расширяют шейку матки и с помощью специального инструмента соскабливают ткань эндометрия. После взятия образца ткани эндометрия врач отправит его в лабораторию для проведения анализа.
- Магнитно-резонансная томография малого таза используется до начала лучевого лечения и в сложных диагностических ситуациях после него, когда требуется наиболее точная оценка мягкотканных структур. Перед стартом терапии МРТ помогает уточнить степень инвазии миометрия, поражение шейки, параметрия, влагалища, состояние лимфатических узлов, что влияет на объём облучения и необходимость комбинированных методик. В динамике исследование применяют при сомнениях между рецидивом и постлучевым фиброзом, при нетипичных болях, стойких нарушениях функции соседних органов. Высокое качество визуализации позволяет лучше понимать морфологическую картину и точнее планировать последующие вмешательства.
При обнаружении рака эндометрия врач назначит дополнительные анализы, чтобы проверить, не распространилась ли опухоль. К дополнительным исследованиям относятся:
- Гинекологический осмотр в зеркалах и бимануальное исследование проводятся до начала лучевой терапии и затем регулярно в период лечения и после него. Перед стартом курса оценивают состояние культи влагалища после гистерэктомии, наличие инфильтрации свода, опухолевых масс, рубцовых изменений, остаточных выделений, что влияет на план внутриполостной брахитерапии и поля дистанционного облучения. В процессе терапии осмотр помогает своевременно выявлять лучевой вагинит, изъязвления, контактные кровотечения, выраженную сухость и стеноз, а в дальнейшем используется для раннего обнаружения рецидива в зоне влагалищного свода и оценки поздних лучевых изменений.
- Лабораторные анализы крови назначаются до начала лучевого этапа, затем периодически в ходе курса и по завершении лечения, чтобы контролировать безопасность терапии. В стандартный набор входят общий анализ крови, биохимические показатели с оценкой функции печени и почек, электролиты, а также базовые параметры свёртывающей системы. По динамике показателей принимают решения о возможности сочетать облучение с химиотерапией, корректируют дозы сопутствующих препаратов, оценивают риск кровотечений и выраженной токсичности. На этапе наблюдения лабораторный контроль помогает вовремя заметить поздние нарушения, связанные с комбинированным лечением.
- Электрокардиография и при необходимости эхокардиография используются для оценки сердечно-сосудистой системы у пациенток с раком тела матки до начала лучевой терапии и на фоне лечения при появлении жалоб. Базовое ЭКГ позволяет обнаружить аритмии, ишемические изменения, нарушения проводимости, а при сопутствующей патологии назначают эхокардиографию для уточнения сократительной способности миокарда и состояния клапанного аппарата. Эти данные важны при выборе объёма инфузионной терапии, назначении сопутствующих препаратов, оценке переносимости комбинированного химиолучевого лечения. При ухудшении самочувствия исследования повторяют, чтобы вовремя скорректировать сердечную терапию и не допустить срыв курса.
- Оценка дыхательной функции и толерантности к нагрузке проводится на основании осмотра, аускультации, измерения сатурации кислорода, при необходимости дополняется спирометрией. До начала лучевой терапии рак тела матки часто сочетается с ожирением, хроническими заболеваниями лёгких, поэтому важно понять исходный резерв дыхательной системы. В процессе курса обследование повторяют при появлении одышки, кашля, хрипов, чтобы отличить прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, инфекцию или декомпенсацию сопутствующих заболеваний от общелучевого влияния. Полученные данные помогают корректировать режим активности, дозы диуретиков и других препаратов.
- Компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости с контрастированием назначается до начала лучевой терапии рака тела матки и затем в динамике для оценки ответа. На этапе планирования уточняют размеры остаточной опухоли, состояние параметрия, влагалищного свода, лимфатических узлов, вовлечение мочевого пузыря, прямой и сигмовидной кишки, верхних мочевых путей, наличие отдалённых очагов. После завершения дистанционного облучения и брахитерапии КТ позволяет оценить уменьшение инфильтрации, состояние лимфоколлекторов, выявить признаки лучевого поражения кишечника или мочевого пузыря. При подозрении на осложнения исследования проводят и в процессе курса, чтобы скорректировать тактику лечения.
- Планирующая компьютерная томография в специальной укладке является обязательным этапом подготовки к дистанционной лучевой терапии малого таза при раке тела матки. Пациентку располагают на столе аппарата в воспроизводимом положении, используют фиксаторы ног, иногда иммобилизационные матрасы, выполняют серию срезов малого таза и прилегающих отделов брюшной полости. На полученных изображениях лучевой терапевт и радиолог очерчивают ложе матки, верхнюю треть влагалища, регионарные лимфатические зоны, петли кишечника, мочевой пузырь, прямую кишку и кости таза как органы риска. На основании этих данных система формирует план распределения дозы, а при изменении анатомии или массы тела возможно повторное планирующее исследование для коррекции полей.
- ПЭТ-КТ при раке тела матки используется по показаниям до начала лучевого этапа и в некоторых случаях после него, когда требуется уточнение распространённости и метаболической активности опухолевого процесса. До старта терапии метод помогает выявить отдалённые метастазы и активно накопливающие радиофармпрепарат лимфатические узлы, которые могут быть неубедительны на обычной КТ, что влияет на объём полей и выбор системной терапии. В отдалённые сроки после облучения ПЭТ-КТ позволяет отличать рубцовые изменения и фиброз от жизнеспособной опухоли при сомнительной картине на стандартных исследованиях. В сложных случаях данные интегрируют в систему планирования для более точного нацеливания бустовых доз.
- Эндоскопические исследования кишечника по типу ректоскопии или колоноскопии назначаются при лучевой терапии рака тела матки по показаниям до курса и после него, когда присутствуют симптомы поражения нижних отделов пищеварительного тракта. При длительных кровянистых выделениях из прямой кишки, боли, изменении стула эндоскопия позволяет оценить состояние слизистой, выявить лучевой проктит, язвы, стриктуры, исключить синхронное опухолевое поражение. По результатам обследования гастроэнтеролог формирует схему местного лечения, решает вопрос о необходимости эндоскопического или хирургического вмешательства. В отдалённом периоде данный метод остаётся основным инструментом для оценки поздних лучевых осложнений со стороны кишечника.
Какие врачи
- Клинический онколог формирует общую противоопухолевую стратегию при раке тела матки, сочетая лучевой этап с системной терапией и хирургическими вмешательствами. При ранних стадиях и благоприятном прогнозе упор делается на адъювантное облучение после гистерэктомии, при распространённых формах обсуждается химиолучевой подход, таргетные и иммуноонкологические препараты в зависимости от молекулярного профиля опухоли. Специалист отвечает за выбор схем лекарственного лечения, оценку токсичности, своевременное уменьшение доз или переключение на другие протоколы, чтобы сохранить возможность завершить курс облучения. На этапе наблюдения клинический онколог контролирует рецидивирование, координирует повторные линии системной терапии и при необходимости возвращается к локальным методам.
- Гинеколог-онколог участвует на всех стадиях маршрута пациентки с раком тела матки, начиная с выбора объёма операции и заканчивая наблюдением после комбинации хирургии и облучения. До начала лучевого этапа специалист описывает операционный объём, степень лимфодиссекции, состояние культи влагалища, наличие стомы или других особенностей, которые важно учесть при планировании полей. Совместно с лучевым терапевтом оценивается необходимость внутриполостной брахитерапии и допустимые сроки её проведения после вмешательства. В последующем гинеколог-онколог контролирует заживление слизистой, оценивает вагинальные изменения, фиброз, стеноз, консультирует по вопросам сексуального здоровья и репродуктивных последствий лечения.
- Лучевой терапевт управляет всем этапом облучения при раке тела матки, оценивает по данным КТ и МРТ степень распространения процесса, статус после операции и формирует задачу лечения как адъювантную, радикальную или паллиативную. На мультидисциплинарном консилиуме выбирается формат дистанционной терапии малого таза, внутриполостной или комбинированной брахитерапии, определяется суммарная доза и режим фракционирования с учётом возраста, соматического статуса и факторов риска осложнений. В ходе курса проводится регулярный контроль переносимости, кожных и слизистых реакций, нарушений кишечной и мочевой функции, при необходимости план корректируется или дополняется. После завершения облучения специалист интерпретирует контрольную визуализацию, оценивает вероятность рецидива и необходимость дальнейшего наблюдения или повторных локальных вмешательств.
- Анестезиолог-реаниматолог необходим при тяжёлом соматическом состоянии, выраженном болевом синдроме, сопутствующей сердечно-сосудистой или дыхательной патологии, когда лучевой курс сопровождается сложными процедурами и интенсивной медикаментозной терапией. Специалист оценивает риск наркоза и седации при имплантации брахитерапевтических аппликаторов, при повторных гинекологических вмешательствах на фоне уже проведённого облучения. В отделении интенсивной терапии проводится стабилизация гемодинамики, коррекция водно-электролитного баланса, лечение острых осложнений, таких как кровотечение, септические состояния или тяжёлая тромбоэмболия. Совместно с онкологической командой анестезиолог-реаниматолог принимает решения о допустимости продолжения или временной остановки лучевого лечения.
- Патоморфолог обеспечивает морфологическое и молекулярное обоснование выбранного объёма лучевого лечения при раке тела матки. По результатам гистологического исследования определяется тип опухоли, степень злокачественности, глубина инвазии миометрия, наличие лимфоваскулярной инвазии, состояние краёв резекции и лимфатических узлов. Дополнительные иммуногистохимические и молекулярные маркёры помогают выделить варианты с высоким риском рецидива, при которых лучевой этап приобретает ключевое значение. Информация, зафиксированная в заключении, используется на консилиуме для решения вопроса о необходимости облучения малого таза, брахитерапии культи влагалища и возможной эскалации дозы.
- Реабилитолог и специалист по лечебной физкультуре вводятся в команду при сочетании операции и лучевой терапии, когда требуется восстановление двигательной активности, профилактика лимфостаза и контрактур. До начала облучения оценивается объём движений в тазобедренных суставах, состояние мышц тазового дна, выраженность послеоперационной боли, уровень повседневной активности. На основе этих данных формируется программа щадящих упражнений, дыхательной гимнастики, тренировок выносливости, при необходимости подбираются методы профилактики лимфедемы нижних конечностей. После завершения лучевого курса реабилитационный план расширяется, направляется на долгосрочное сохранение работоспособности и снижение риска хронических болевых синдромов.
- Паллиативный онколог концентрируется на контроле хронического тазового болевого синдрома, нарушений сна, тревоги и других тяжёлых симптомов, сопровождающих распространённый рак тела матки и поздние стадии лечения. На основе данных о типе боли подбираются ступенчатые схемы анальгезии, комбинируются опиоидные и неопиоидные препараты, средства для коррекции нейропатического компонента, при необходимости рассматриваются регионарные методы. Особое внимание уделяется профилактике запоров, тошноты, седативного эффекта, чтобы сохранялась максимально возможная активность и самостоятельность. Паллиативный онколог также помогает обсуждать вопросы долгосрочного прогноза, планирования ухода и выбора места получения помощи в поздних стадиях.
- Психолог сопровождает пациентку с момента постановки диагноза рак тела матки и на протяжении всего лучевого лечения, так как данная локализация затрагивает интимную и репродуктивную сферу. В ходе индивидуальных бесед разбираются страхи, связанные с потерей матки, изменением образа тела, возможными сексуальными проблемами, обсуждаются способы адаптации к новым обстоятельствам. Психолог обучает техникам релаксации, приёмам управления тревогой перед процедурами облучения и брахитерапии, помогает выстраивать диалог с партнёром и родственниками. Совместно с онкологической командой данный специалист при необходимости рекомендует психофармакотерапию и подключает группы поддержки.
Лечение
Существует несколько вариантов лечения рака эндометрия. План лечения зависит от подтипа и стадии рака, а также от общего состояния здоровья.
Хирургия и рак эндометрия
Рак эндометрия часто лечат хирургическим путем, так называемой гистерэктомией. Во время гистерэктомии хирург удаляет матку. Он также может удалить яичники и фаллопиевы трубы в ходе процедуры, известной как двусторонняя сальпинго-оофорэктомия. Гистерэктомия и двусторонняя сальпинго-оофорэктомия обычно проводятся во время одной и той же операции. Чтобы проверить, распространился ли рак, хирург также удаляет близлежащие лимфатические узлы. Это называется иссечением лимфатических узлов или лимфаденэктомией
Лучевая терапия и рак эндометрия
Трёхмерная конформная дистанционная лучевая терапия малого таза используется после хирургического лечения у пациенток с промежуточным и высоким риском рецидива, а также при невозможности операции из-за тяжёлой сопутствующей патологии. По данным КТ и МРТ разметке подлежит ложа матки, верхняя треть влагалища, регионарные лимфатические коллекторы, кишечник, мочевой пузырь и кости таза как органы риска. Формируют несколько полей, повторяющих контур мишени, задают суммарную дозу в диапазоне 45–50 Гр в стандартном фракционировании, контролируя нагрузку на тонкий кишечник и мочевой пузырь, что особенно важно при ожирении и сопутствующей патологии. Подобный протокол направлен на снижение вероятности локорегионарного рецидива после удаления эндометриоидной карциномы I–II стадии и на радикальное воздействие при неоперабельном варианте.
Интенсивно-модулированная лучевая терапия и дуговые методики применяются у пациенток с повышенным риском осложнений со стороны кишечника и мочевого пузыря, при необходимости точного дозного распределения вокруг металлических конструкций или при сопутствующем поражении тазовых лимфатических узлов. Система планирования создаёт сложный профиль дозы вокруг ложа матки и регионарных зон, позволяя уменьшить среднюю дозу на петли тонкого кишечника, прямую кишку и мочевой пузырь по сравнению с традиционной конформной схемой. Такой подход особенно ценен при ожирении, после абдоминальных операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, а также при необходимости повышения дозы на увеличенные лимфатические узлы без превышения порогов для органов риска. В протокол закладывают ту же суммарную дозу на таз, однако распределение нагрузки становится более щадящим для нормальных тканей.
Внутриполостная высокодозная брахитерапия культи влагалища применяется после гистерэктомии при раннем раке тела матки низкого и промежуточного риска, когда регионарные лимфатические узлы не поражены, а глубина инвазии миометрия невелика. Вагинальный аппликатор устанавливают в верхний отдел влагалища, после чего в режим планирования вносят данные КТ или МРТ, очерчивают слизистую оболочку и соседние органы риска. В нескольких фракциях подводится высокая дозировка к области культи влагалища при резком снижении нагрузки на мочевой пузырь и прямую кишку, что позволяет отказаться от облучения всего малого таза у значительной части пациенток. Такой протокол уменьшает риск локального рецидива в зоне вагинального свода при минимальном влиянии на функцию кишечника и мочевого пузыря.
Комбинация дистанционной лучевой терапии малого таза и внутриполостной брахитерапии культи влагалища используется при раке высокого риска после операции, в том числе при глубокой инвазии миометрия, поражении лимфатических узлов, неэндометриоидных гистотипах и наличии опухолевых клеток по краю резекции. Сначала выполняют курс внешнего облучения таза для контроля микроскопического процесса в регионарных зонах, затем проводят несколько фракций брахитерапии с локальным усилением дозы на область влагалищного свода. Подобное сочетание повышает вероятность локорегионарного контроля у пациенток с серозным, светлоклеточным, смешанным высокозлокачественным раком тела матки, при этом строгий учёт дозы на мочевой пузырь и прямую кишку снижает риск тяжёлых поздних осложнений.
Радикальная дистанционная лучевая терапия малого таза с добавлением внутриполостной и при необходимости межтканевой брахитерапии применяется при неоперабельном раке эндометрия, когда хирургический этап невозможен из-за распространения процесса или тяжёлых сопутствующих заболеваний. На первом этапе задают дозу на матку, шейку, параметрии и регионарные лимфатические узлы по данным МРТ и КТ, затем внутриполостные аппликаторы вводят в полость матки и влагалище, при вовлечении параметрия или шейки добавляют межтканевые иглы. Высокие дозы локально подводятся к первичной опухоли, что создаёт шанс на радикальный контроль без операции, особенно при умеренных по объёму поражениях. При крупных узлах нередко сочетают данный подход с системной химиотерапией как компонент химиолучевой программы.
Расширенное облучение тазовых и парааортальных лимфатических коллекторов назначают при раке с подтверждённым поражением общих подвздошных и парааортальных узлов или при высоком риске микрометастазов на этом уровне. В объём мишени, помимо малого таза, включают зону от бифуркации аорты до уровня почечных сосудов, при этом особое внимание уделяется дозовым ограничениям для почек, тонкого кишечника и спинного мозга. Для такого протокола чаще выбирают интенсивно-модулированные или дуговые методики, позволяющие аккуратно распределить дозу вдоль парааортальной цепочки, не превышая толерантности критических структур. Расширенное поле обеспечивает более надёжный контроль лимфогенного распространения у пациенток с агрессивными гистотипами и массивным поражением узлов.
Стереотаксическая радиотерапия используется при олигометастатическом раке, когда выявлены единичные или малочисленные метастазы во внелокальных лимфатических узлах, печени, лёгких или костях. Для каждого очага формируют отдельный план с подведением высоких доз в малом числе фракций, используя жёсткую иммобилизацию и изображение перед сеансом для точного позиционирования. Подобный протокол помогает добиться локального контроля над отдельными метастазами на фоне системной терапии и тем самым задержать генерализацию процесса. При выборе режима учитывают размер очага, близость критических органов и уже полученную ранее лучевую нагрузку.
Гипофракционированные паллиативные схемы облучения малого таза и зон метастазирования применяются при распространённом раке тела матки, сопровождающемся болевым синдромом, кровянистыми выделениями, компрессией мочеточников или костной болью. В сокращённые курсы по типу 20 Гр за 5 фракций или 30 Гр за 10 фракций включают область симптомного очага, стремясь при этом не превысить толерантные дозы для кишечника и мочевого пузыря. Целью служит уменьшение боли, кровотечения, улучшение функции органов малого таза и снижение потребности в опиоидных анальгетиках. Подобные протоколы особенно востребованы у пациенток с ограниченным соматическим резервом, которым недоступно длительное радикальное лечение.
Химиотерапия и рак эндометрия
Химиотерапия включает в себя использование лекарств для уничтожения раковых клеток. Некоторые виды химиотерапии предполагают использование одного препарата, другие - комбинацию средств. В зависимости от вида химиотерапии, препараты применяются в форме таблеток или вводятся внутривенно.
Таргетная терапия и рак эндометрия
Довольно новым способом лечения рака эндометрия является таргетная терапия - лечение препаратами, которые направлены на определенные изменения в раковых клетках. Иммунотерапия - это другой, более индивидуализированный подход, который предполагает лечение препаратами, помогающими иммунной системе распознавать и убивать раковые клетки. Иногда целевая терапия и иммунотерапия используются в сочетании друг с другом или с химиотерапией.
Гормональная терапия и рак эндометрия
Гормональная терапия предполагает использование гормонов или препаратов, блокирующих гормоны, для изменения уровня гормонов в организме. Это замедляет рост раковых клеток эндометрия. Гормональная терапия часто сочетается с химиотерапией.
Осложнения
Контроль боли и тазового дискомфорта опирается на регулярную оценку интенсивности ощущений внизу живота, пояснице, области промежности и внутренних органов малого таза. Ступенчатая схема обезболивания подбирается с учётом фоновых гинекологических симптомов, послеоперационного статуса и возможной сопутствующей патологии, сначала используют ненаркотические анальгетики, при необходимости добавляют опиоиды в персонализированной дозе и препараты для коррекции нейропатического компонента. Отдельно отслеживается влияние лекарств на кишечник и мочевой пузырь, заранее назначаются мягкие слабительные при склонности к запору и средства для защиты слизистой желудка у пациенток с высоким риском язвенных осложнений. Важна честная коммуникация о боли, ведение дневника симптомов и своевременное сообщение о усилении дискомфорта, что позволяет адаптировать схему без задержек.
Уход за кожей в зоне облучения малого таза направлен на профилактику лучевого дерматита, мацерации и вторичного инфицирования. Перед началом курса объясняются правила гигиены: мягкое подмывание тёплой водой без жёстких мочалок, отказ от плотного синтетического белья и агрессивных моющих средств, ограничение бритья и применения спиртосодержащих лосьонов. При покраснении и сухости рекомендуют нейтральные увлажняющие кремы, согласованные с лечащим специалистом, наносящиеся вне временного окна перед сеансом облучения, чтобы не мешать дозному распределению. При появлении трещин, влажной поверхности, пузырей подключают атравматичные повязки, местные антисептики и, при признаках инфекции, системную антибактериальную терапию. Обучение пациентки и семьи раннему распознаванию кожных изменений снижает риск тяжёлых дерматитов, требующих перерывов в лечении.
Профилактика и коррекция нарушений кишечной функции учитывает высокую чувствительность слизистой прямой и сигмовидной кишки к облучению таза. До начала курса обсуждается характер стула, наличие синдрома раздражённого кишечника, перенесённых операций, назначается рацион с достаточным количеством жидкости, ограничением грубой клетчатки и газообразующих продуктов при склонности к диарее. При жидком стуле используют сорбенты, вяжущие препараты, при стойком синдроме добавляют противодиарейные средства, контролируют электролиты и массу тела, чтобы не допустить обезвоживания. При запорах на фоне обезболивания и малой подвижности применяются мягкие слабительные, свечи и микроклизмы, подбирается комфортный режим посещения туалета, чтобы снизить страх боли и возможных кровянистых выделений.
Поддержка функции мочевого пузыря имеет особое значение, так как облучение малого таза часто сопровождается симптомами лучевого цистита. Перед стартом курса оценивают частоту мочеиспускания, наличие ночных подъёмов, эпизодов жжения и боли, при необходимости выполняют анализ мочи и УЗИ. В период лечения рекомендуется адекватный питьевой режим без избытка, ограничение кофеина и раздражающих напитков, использование подогретой сидячей ванночки при умеренном дискомфорте. При выраженных симптомах цистита назначаются уропротекторы, спазмолитики, обезболивающие препараты, при подтверждённой бактериальной инфекции подбирается антибактериальная терапия. Важен контроль объёма остаточной мочи у пациенток с ощущением неполного опорожнения или слабой струи, чтобы вовремя выявить функциональные нарушения.
Нутритивная поддержка необходима для сохранения мышечной массы, иммунного ответа и способности завершить курс без выраженной слабости. Проводится оценка исходного веса, динамики массы за последние месяцы, степени утомляемости при приготовлении еды и приёме пищи, выявляются ограничения по диете, связанные с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется дробное питание небольшими порциями с упором на белковые продукты, сложные углеводы и растительные масла, при выраженной усталости используются простые в приготовлении блюда и готовые высокобелковые смеси. При существенном снижении аппетита или невозможности самостоятельно обеспечить нужный калораж диетолог формирует индивидуальную программу, иногда с подключением лечебного питания и специализированных напитков.
Поддержка двигательной активности и профилактика тромбоэмболических осложнений строятся на раннем привлечении реабилитолога, особенно после операций на матке и органах малого таза. Разрабатывается программа щадящих прогулок, упражнений для мышц ног и брюшного пресса без перегрузки послеоперационной зоны, обучаются безопасные способы вставания с кровати, использования компрессионного трикотажа при наличии венозной недостаточности. На фоне длительного сидения или лежания, ожирения, варикозной болезни и гормональной терапии обсуждается медикаментозная профилактика тромбозов по индивидуальным показаниям. Регулярное движение, фиксация времени, проведённого в положении сидя и стоя, а также напоминания о необходимости разминки помогают снизить риск тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.
Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья включает обсуждение изменений, связанных с лечением, и возможных путей адаптации. Объясняется риск сухости влагалища, болей при половом акте, укорочения и сужения влагалища вследствие фиброза после облучения, а также влияния на гормональный статус, особенно у молодых пациенток. Рекомендуется консультация гинеколога по поводу использования увлажняющих и смазывающих средств, вагинальных расширителей, гормональных препаратов по показаниям, а также обсуждение оптимального времени возобновления половой жизни. Психологическая поддержка помогает пережить изменения в образе тела, утрату или ограничение фертильности, страх перед интимной близостью, при необходимости подключается семейное консультирование.
Психологическая и информационная поддержка занимает отдельное место, так как рак тела матки и лучевая терапия малого таза затрагивают интимную сферу, самооценку и семейные отношения. Психолог или психоонколог обсуждает страх рецидива, возможную стому, изменения в сексуальной жизни, чувство вины и стыда, связанные с заболеванием репродуктивного органа. Пациентке предоставляются чёткие письменные рекомендации по уходу за кожей, питанию, физической активности, наблюдению за стулом и мочеиспусканием, а также список тревожных симптомов, требующих немедленного обращения. Обсуждение маршрута лечения, возможных вариантов при рецидиве, доступных служб поддержки снижает уровень тревоги и позволяет воспринимать терапию как управляемый процесс.
Обучение самоконтролю и взаимодействию с медицинской командой завершает комплекс поддерживающих мероприятий. Пациентка получает понятные инструкции, как вести дневник симптомов, фиксировать интенсивность боли, характер стула, эпизоды недержания или задержки мочи, изменения выделений из половых путей. Разъясняется, какие проявления допустимы и подлежат обсуждению на плановом визите, а какие требуют немедленного звонка или обращения в стационар, например сильное кровотечение, резкая боль в животе, высокая температура, выраженное головокружение. Формирование привычки задавать вопросы, приносить на консультацию записи о состоянии и принятых лекарствах повышает качество коммуникации и позволяет корректировать лечение более тонко и своевременно.
Ведущие врачи в СПб
Список научной литературы:
- Берштейн Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики рака эндометрия: стабильность или эволюция?//Практическая онкология-2004.-Т5 ,№ 1 .-С-1-8.
- Ашрафян Л.А Стандартизированная диагностика рака эндометрия. //Автореф. диссерт. док. мед. наук. Москва. 1989. с. 40.
- Демидов В.Н. Красикова С.П. Рак эндометрия — возможные пути его профилактики. Ультразвуковое исследование//Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. М. 1994. С. 66-78.
- Бохман Я.В., Прянишников В А., Чепик О Ф. Комплексное лечение гиперпластических процессов и рака эндометрия. // М. 1979.16
- Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющей диагностиках рака эндометрия: Автореф. дисс. канд. мед наук. М., 1996.
Что надо сделать для ранней диагностики мелкоклеточного рак шейки матки? Пациентке, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу. Мелкоклеточный рак можно выявить при скрининге шейки матки и кольпоскопии. Кольпоскопия — это тест, позволяющий внимательно рассмотреть шейку матки с помощью специального увеличительного стекла (кольпоскопа) и взять биопсию для гистологического обследования. Стадия рака говорит о том, насколько опухоль велика и распространилась ли она на другие части тела. Тесты, которые могут понадобиться для определения стадии рака, включают: компьютерную томографию грудной клетки ПЭТ-КТ сканирование МРТ малого таза с контрастом МРТ всего тела.
Что надо сделать для ранней диагностики мелкоклеточного рак шейки матки? Пациентке, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу. Мелкоклеточный рак можно выявить при скрининге шейки матки и кольпоскопии. Кольпоскопия — это тест, позволяющий внимательно рассмотреть шейку матки с помощью специального увеличительного стекла (кольпоскопа) и взять биопсию для гистологического обследования. Стадия рака говорит о том, насколько опухоль велика и распространилась ли она на другие части тела. Тесты, которые могут понадобиться для определения стадии рака, включают: компьютерную томографию грудной клетки ПЭТ-КТ сканирование МРТ малого таза с контрастом МРТ всего тела.
Что надо сделать для ранней диагностики рака матки? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу и сделать УЗИ малого таза. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога МРТ малого таза с контрастом.
Что надо сделать для ранней диагностики рака матки? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу и сделать УЗИ малого таза. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога МРТ малого таза с контрастом.
Что надо сделать для ранней диагностики полипов эндометрия матки? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу и сделать УЗИ матки. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога Кольпоскопию Биопсию шейки матки.
Что надо сделать для ранней диагностики полипов эндометрия матки? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гинекологу и сделать УЗИ матки. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога Кольпоскопию Биопсию шейки матки.
