Общегородской центр
бесплатная консультацияЧто надо сделать для ранней диагностики рака щитовидной железы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к эндокринологу и сделать УЗИ щитовидной железы.
После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования:
- Консультацию онколога
- МРТ мягких тканей с контрастом
- КТ мягких тканей с контрастом.
Если вы ищете возможность быстро пройти диагностику рака щитовидной железы в ведущих клиниках Санкт-Петербурга, звоните, мы обязательно поможем с выбором правильного медицинского учреждения!
Щитовидная железа - это железа в форме маленькой бабочки, которая вырабатывает гормоны и находится в передней, нижней части шеи, сразу за небольшой впадиной, где встречаются ключицы чуть ниже гортани перед трахеей. Он вырабатывает гормоны, которые помогают организму нормально функционировать. Щитовидная железа состоит из двух частей, называемых долями. Они связаны между собой более тонкой перемычкой - перешейком. Паращитовидные железы находятся сразу за щитовидной железой. Они помогают контролировать количество кальция в организме.
Рак щитовидной железы - это состояние, когда аномальные клетки щитовидной железы начинают неконтролируемым образом делиться и расти. Злокачественная опухоль щитовидной железы обычно обнаруживается только в одной доле. Но некоторые виды рака щитовидной железы могут быть обнаружены в обеих долях. Без лечения опухоль может в конечном итоге прорасти в окружающие ткани и распространиться на другие части тела. По медицинской статистике онкология щитовидки встречается довольно редко и чаще поражает женщин, чем мужчин. В России только 1 из 100 человек с диагнозом рака (1%) страдает раком щитовидной железы. Есть факторы, которые могут увеличить риск развития злокачественной опухоли щитовидной железы, включая радиацию и некоторые типы незлокачественных заболеваний щитовидной железы.
Симптомы рака щитовидной железы
Симптомы рака щитовидной железы включают:
- шишка на шее
- хриплый голос, который длится более 3 недель
- боль в горле или затруднение глотания, которое не проходит.
Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) - это основные гормоны, вырабатываемые щитовидной железой. Они помогают контролировать скорость метаболизма в организме, пищеварение, мышцы и сердце. Пациент может набрать вес и почувствовать сильную усталость и недостаток энергии, если железа не вырабатывает достаточно T3 и T4 из-за опухолевого образования, или больной раком может похудеть, несмотря на повышенный аппетит, если щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов.
Кальцитонин - еще один гормон, вырабатываемый паращитовидной железой, который помогает контролировать количество кальция, циркулирующего в крови. Для этого кальцитонин взаимодействует с гормоном, называемым паратиреоидным гормоном. Слишком много кальция в организме из-за наличия гормоноактивной опухоли может вызвать тошноту и сонливость. Слишком мало кальция может вызвать нервные расстройства, такие как покалывания, заставляющие мышцы подергиваться.
Щитовидная железа находится у основания шеи. Шишки в щитовидной железе очень распространены. Но только около 5 из 100 опухолей щитовидной железы (5%) являются раком. В частности, у пожилых людей в зоне щитовидки могут быть небольшие образования, называемые узелками. Узлы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Состояние увеличенной щитовидной железы называется зобом. Эта припухлость проявляется в виде шишки в передней части шеи, которая иногда поднимается и опускается при глотании. Зоб редко является признаком рака.
Раковые образования щитовидной железы обычно не вызывают болезненных ощущений. Но пациент должны проверить любую опухоль в зоне железы у эндокринолога, особенно если:
- шишка, которая была ранее проверена, внезапно становится больше
- пациент обнаружил шишку в другом месте на шее.
Хриплый голос при раке, скорее всего, вызван бактериальной или вирусной инфекцией.
Боль в горле или затрудненное глотание очень распространена и может быть вызвана инфекцией. Однако она может быть признаком онкологии, если:
- горло болит 3 недели и более
- есть проблемы с глотанием, которые не улучшаются.
Редкий тип рака, называемый медуллярным раком щитовидной железы, может вызывать необычные симптомы. У онко-больного может быть частый жидкий стул или покраснения лица. Эти симптомы вызваны со слишком большим количеством гормона кальцитонина, вырабатываемого медуллярными клетками рака.
Виды рака щитовидной железы
Есть разные типы рака щитовидной железы, классификация которого зависит от первичного типа клетки. Наиболее распространенный тип - дифференцированный раком щитовидной железы. Чтобы провести дифференциальную диагностику вида раковой опухоли, врач должен взять небольшой образец клеток (биопсию) из щитовидной железы и определить тип клеток в рамках гистологического исследования.
Дифференцированный рак щитовидной железы
Клетки при дифференцированном раке щитовидной железы имеют некоторые особенности нормальных клеток щитовидной железы и обычно растут медленно. Данная норма опухолей делится на 3 группы - папиллярный, фолликулярный и клеточный рак щитовидной железы Хюртле.
Папиллярный рак щитовидной железы - наиболее распространенный вид рака щитовидки. Около 90 из 100 случаев онкологии щитовидной железы приходится на эту форму рака. Он чаще встречается у женщин и обычно диагностируется у молодых людей. Опухоль зачастую растет медленно, но иногда может распространиться на шейные лимфатические узлы.
Фолликулярный рак щитовидной железы чаще всего диагностируется у людей среднего возраста и чаще встречается у женщин. Чуть более 4 из каждых 100 диагностированных случаев рака щитовидной железы относятся к этому типу. Фолликулярный рак щитовидной железы иногда распространяется на другие части тела, такие как легкие или кости.
Рак щитовидной железы из клеток Хюртле - редкий тип рака щитовидной железы. Обычно его относят к фолликулярному раку щитовидной железы, поскольку между ними есть некоторые сходства. Однако клетки Hürthle выглядят иначе, чем фолликулярные клетки, если рассматривать их под микроскопом. Клетки также называют оксифильными клетками, поэтому этот рак иногда именуется раком оксифильных клеток. Опухоли из клеток Хюртле могут быть доброкачественными или злокачественными. Почти 2 из 100 случаев рака щитовидной железы относятся к этому типу онкологии. Он чаще всего диагностируется у пожилых людей и женщин.
Медуллярный рак щитовидной железы - это редкий вид рака щитовидной железы. Почти 2 из 100 случаев рака щитовидной железы относятся к этому типу. Около четверти медуллярных раков щитовидной железы вызваны унаследованным дефектным геном, который передается в семье. Медуллярный рак щитовидной железы может распространяться на другие части тела, например, на печень или легкие.
Анапластический рак щитовидной железы - наименее распространенный и наиболее серьезный вид рака щитовидной железы. Менее 1 из 100 случаев рака щитовидной железы (менее 1%) относится к этому типу. Анапластический рак щитовидной железы обычно диагностируется у пожилых людей и чаще встречается у женщин. Он называется недифференцированным, потому что раковые клетки не очень похожи на нормальные клетки щитовидной железы. Однако злокачественные клетки имеет тенденцию расти быстрее, чем другие виды рака щитовидки.
В щитовидной железе возможно развитие лимфомы. Первичная лимфома щитовидной железы является разновидностью неходжкинской лимфомы, и ее лечение аналогично лечению лимфомы. Другой редкий вид рака щитовидной железы - саркома щитовидной железы.
Выживание при раке щитовидной железы
Выживание при онкологии щитовдной железы зависит от многих факторов. По статистике 90 из 100 мужчин (90%) переживают рак щитовидной железы в течение как минимум 1 года после постановки диагноза. Более 90 из 100 женщин (более 90%) переживают рак щитовидной железы в течение как минимум 1 года после постановки диагноза. Почти 85 из 100 мужчин (почти 85%) переживают рак щитовидной железы не менее 5 лет. 90 из 100 женщин (90%) переживают рак щитовидной железы в течение как минимум 5 лет после постановки диагноза. Около 85 из 100 человек (около 85%) выживают после рака в течение 10 и более лет после постановки диагноза.
Прогноз на успешность лечения злокачественной опухоли зависит от типа и стадии рака. Стадия раковой опухоли рефлектирует, насколько она велика, и распространилась ли она на соседние органы и ткани. На вероятную выживаемость также влияет возраст пациента, чем он моложе чем выше шансы на успешное лечение.
Риски и причины рака щитовидной железы
Риск развития рака щитовидной железы у человека зависит от многих факторов, включая возраст, некоторые незлокачественные заболевания щитовидной железы и семейный анамнез рака щитовидной железы. Считается, что есть некоторые факторы, которые могут увеличить риск развития данной онкологии. Рак щитовидной железы чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в большей степени в репродуктивном возрасте. У женщин чаще всего заболевание диагностируется в возрасте от 44 до 49 лет. У мужчин больше шансов заболеть раком щитовидной железы в более старшем возрасте, например, в возрасте от 80 до 84 лет. Исследователи изучают взаимосвязь между раком щитовидной железы и следующими факторами:
- беременность
- использование оральных контрацептивов
- заместительная гормональная терапия
- возраст начала менопаузы.
Считается, что риск рака щитовидной железы выше у людей с избыточным весом или ожирением.
Некоторые доброкачественные состояния щитовидной железы повышают риск онкологии, включая:
- увеличенная щитовидная железа (зоб)
- состояние, при котором иммунная система атакует щитовидную железу (болезнь Хашимото)
- аденомы.
У пациента повышен риск развития рака щитовидной железы, если у близкого родственника было диагностировано данное онкологическое заболевание. Этот риск выше, чем у населения в целом, если у человека есть один или несколько родственников первой степени родства с онкологическим анамнезом. Стоит помнить, что этот риск все же очень мал, потому что рак щитовидной железы встречается редко.
У некоторых людей повышенный риск развития рака щитовидной железы из-за наследственного изменения (дефекта) ген, например, если у пациента есть изменения в гене RET, которые вызывают синдромы MEN2A и MEN2B - множественная эндокринная неоплазия. Люди с этими синдромами имеют повышенный риск медуллярного рака щитовидной железы. MEN2A и MEN2B - редкие состояния. В качестве лечения большинству больных предлагается операция по удалению щитовидной железы. По статистике около 25 из 100 человек, у которых развивается медуллярный рак щитовидной железы, имеют наследственный дефектный ген, связанный с МЭН.
Щитовидная железа чувствительна к радиации. У людей, подвергшихся сильному облучению, через несколько лет могут появиться узелки или уплотнения, но это далеко не всегда приводит к появлению злокачественной опухоли.
Рак щитовидной железы чаще встречается у людей, получавших лучевую терапию в детстве. Исследования показали, что риск рака щитовидной железы не увеличивается у людей, которые постоянно подвергаются радиационному воздействию на работе. Однако всплеск онкологии щитовидной железы наблюдается у выживших после атомных взрывов. Например, после аварии на Чернобыльской АС заболеваемость раком щитовидной железы в Украине возросла у людей, подвергшихся радиационному воздействию, особенно в детском и подростковом возрасте.
Люди с низким уровнем йода в организме могут иметь более высокий риск рака щитовидной железы после воздействия радиации, чем люди с нормальным уровнем йода.
Акромегалия - это редкое заболевание, при котором организм чрезмерно вырабатывает гормон роста. Исследования показывают, что это может увеличить шанс развития онкологического заболевания.
Системная красная волчанка - это аутоиммунное заболевание. Исследования показывают, что риск рака щитовидной железы у людей с системной красной волчанкой примерно в 2 раза выше, чем у населения в целом.
Некоторые исследования показывают, что пациенты, лечившиеся от определенных видов рака во взрослом возрасте, имеют повышенный риск рака щитовидной железы, например:
- неходжкинская лимфома
- рак молочной железы
- рак пищевода
- рак яичек.
Неизвестно, связано ли это с лечением этих видов злокачественных опухолей, общими факторами риска или наследственными генетическими изменениями.
Диагностика рака щитовидной железы - обследования и тесты
Чтобы выяснить причину симптомов, пациенту могут назначить ультразвуковое исследование щитовидной железы или пункционную биопсию. По результатам первичного сканирования онколог может дополнительно провести:
- Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровней гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, общую и биохимическую панель с показателями функции печени и почек, уровнем электролитов, глюкозы, белка и альбумина, коагулограмму с определением протромбинового времени и других параметров свёртывания, общий анализ мочи, ЭКГ и при необходимости эхокардиографию, совокупность этих данных позволяет оценить исходный соматический резерв, подготовленность к операции, радиойодтерапии и таргетной терапии.
- Гормональные и специфические лабораторные исследования включают определение ТТГ, свободного Т4, при необходимости свободного Т3, кальцитонина при подозрении на медуллярную карциному, тиреоглобулина при дифференцированных формах, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину по показаниям, уровней кальция, фосфора и витамина D для оценки риска гипокальциемии, в послеоперационном периоде динамика тиреоглобулина или кальцитонина используется как один из маркёров остаточной или рецидивной опухолевой ткани.
- Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография мягких тканей шеи и грудной клетки применяются при подозрении на ретростернальное распространение, поражение трахеи, пищевода, сосудистых структур и средостения, по срезам уточняется степень компрессии дыхательных путей, вовлечение крупных сосудов и лимфатических узлов, определяется операбельность процесса и необходимость расширенного вмешательства, после лечения КТ и МРТ используются для оценки остаточных очагов и контроля за метастатическими поражениями.
- Сцинтиграфия щитовидной железы и всего тела с радиоактивным йодом у пациентов с дифференцированными карциномами после удаления железы, позволяет визуализировать остаточную ткань в ложе щитовидной железы и метастазы, способные накапливать йод, по результатам определяется необходимость и объём радиойодтерапии, а в динамике оценивается эффективность лечения и появление новых очагов, при йод-резистентных вариантах этот метод дополняется другими видами визуализации.
- ПЭТ-КТ с использованием соответствующих радиофармпрепаратов применяется при подозрении на йод-резистентные метастазы, при повышенном уровне тиреоглобулина без накопления йода по сцинтиграфии, а также при анапластических и некоторых медуллярных формах, исследование позволяет выявить метаболически активные очаги в лёгких, костях, печени и других органах, отличить активную опухоль от фиброзных изменений после лечения и помогает в планировании системной и лучевой терапии.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы и подозрительных шейных лимфоузлов под контролем УЗИ, клетки направляются на цитологическое исследование, при сомнительных результатах используется дополнительная панель маркёров, по заключению цитолога и клиническим данным принимается решение о необходимости хирургического вмешательства и предполагаемом объёме операции, при медуллярной карциноме дополнительно оценивается кальцитонин в пунктате.
- Гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала окончательно подтверждает вид карциномы щитовидной железы, степень дифференцировки, наличие инвазии капсулы и сосудов, статус краёв резекции и поражение лимфоузлов, иммуногистохимия помогает уточнить подтип опухоли и отличить метастаз из другого органа, результаты используются для стадирования, прогнозирования и выбора необходимости радиойодтерапии, наружного облучения и таргетной терапии.
- Молекулярно-генетические тесты назначаются при подозрении на наследственные синдромы и при планировании таргетного лечения, исследуются мутации в генах, связанных с медуллярной карциномой и дифференцированными формами, выявляются перестройки и точечные изменения, влияющие на чувствительность к определённым таргетным препаратам, при обнаружении герминальных мутаций проводится генетическое консультирование родственников и формируется программа наблюдения и профилактики.
Врачи
- Онколог-эндокринолог формирует общую стратегию лечения карциномы щитовидной железы, сопоставляет клиническую картину, данные УЗИ, КТ, сцинтиграфии, результаты гистологии и иммуногистохимии, определяет объём хирургического вмешательства и показания к радиойодтерапии, наружному облучению и таргетным препаратам, подбирает последовательность этапов, контролирует динамику по уровню тиреоглобулина или кальцитонина, по результатам визуализации и при изменении картины заболевания своевременно меняет линию терапии.
- Эндокринный хирург выполняет радикальные и органосохраняющие операции на щитовидной железе и шейных лимфатических коллекторах, по дооперационным данным и интраоперационной картине выбирает объём тиреоидэктомии или лобэктомии, объём центральной и латеральной лимфодиссекции, технически обеспечивает сохранение возвратных гортанных нервов и паращитовидных желёз, при необходимости проводит реконструктивные вмешательства, от точности работы зависят риск рецидива, нарушения голоса и выраженность гипокальциемии.
- Специалист по ядерной медицине отвечает за проведение и планирование радиойодтерапии дифференцированных карцином, оценивает объём остаточной ткани по сцинтиграфии, состояние функции почек и сопутствующую патологию, подбирает активность радиоактивного йода и режим подготовки к лечению, контролирует переносимость курса, интерпретирует контрольные сцинтиграммы, по его заключениям онколог-эндокринолог корректирует дальнейшую тактику.
- Радиотерапевт участвует в лечении местно-распространённых и анапластических карцином, а также при микроскопически позитивных краях резекции, по планирующей КТ строит поля наружного облучения на область шеи и средостения, рассчитывает суммарную дозу и фракционирование, согласует график с системной терапией, контролирует развитие лучевых реакций кожи, слизистых, глотки и пищевода, при необходимости корректирует план для сохранения баланса между местным контролем и безопасностью.
- Эндокринолог ведёт пациента в долгосрочной перспективе после операции и радиойодтерапии, подбирает дозу левотироксина для заместительной и супрессивной терапии с учётом стадии и риска рецидива, возраста и состояния сердечно-сосудистой системы, контролирует уровень ТТГ, свободного Т4, липидный профиль, состояние костной ткани, выявляет признаки гипо- или гипертиреоза, корректирует лечение при изменении онкологической ситуации и появлении побочных эффектов гормональной супрессии.
- Оториноларинголог и фониатр участвуют при повреждении или парезе возвратных гортанных нервов, выполняют эндоскопическую оценку движений голосовых складок, определяют степень смыкания и риск аспирации, подбирают голососберегающий режим, назначают упражнения и физиопроцедуры для восстановления голоса, при стойком нарушении рассматривают инъекционные методики увеличения складки или хирургическую медиализацию, что улучшает качество голоса и безопасность глотания.
- Кардиолог необходим при проведении длительной тиреоидной супрессии и при наличии исходной сердечно-сосудистой патологии, оценивает по ЭКГ и эхокардиографии ритм, сократимость миокарда и наличие ишемических изменений, подбирает кардиопротективную терапию, контролирует давление и частоту пульса, при появлении аритмий или признаков сердечной недостаточности рекомендует корректировку дозы гормонов и схемы таргетной терапии совместно с онкологом-эндокринологом.
- Диетолог и специалист по нутритивной поддержке работают при выраженной слабости, нарушении глотания, после объёмных вмешательств и курсов системной терапии, оценивают массу тела, индекс массы тела, лабораторные показатели белкового обмена, подбирают мягкий по консистенции рацион с достаточным количеством белка и энергии, предлагают обогащённые смеси, при необходимости организуют временное зондовое питание, что поддерживает ресурс организма и переносимость лечения.
- Психоонколог и специалист по медицинской реабилитации помогают адаптироваться к диагнозу, операции, необходимости пожизненной гормональной терапии и риску рецидива, психоонколог обсуждает с пациентом структуру лечения, формирует реалистичные ожидания, обучает методам снижения тревоги и контроля над стрессом, при выраженных нарушениях сна и настроения совместно с психиатром подбирает щадящие медикаменты, реабилитолог составляет программу постепенного увеличения физической активности, профилактики мышечной слабости и возвращения к привычной нагрузке.
Лечение
Лечение рака щитовидной железы зависит от типа рака, размера опухоли и наличия метастазов или распространения.
Хирургия и лечение рака щитовидной железы. Удаление части или всей щитовидной железы является методом лечения рака. Если поражены лимфатические узлы, врачи удаляют и их. Операция может повлиять на способность организма вырабатывать гормоны щитовидной железы. В этом случае гормоны можно заменить пероральными добавками. После операции может быть проведена ларингоскопия, чтобы убедиться, что голосовые связки работают правильно.
- Радикальная тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией используется при распространённой карциноме щитовидной железы и при большинстве дифференцированных форм, по данным УЗИ, КТ и интраоперационной ревизии оценивается вовлечение перешейка, обеих долей и паратрахеальных лимфатических узлов, выполняется полное удаление ткани железы с сохранением или аутотрансплантацией паращитовидных желёз, выделением и сохранением возвратных гортанных нервов, затем иссекается клетчатка центрального компартмента шеи с группами лимфоузлов, что снижает риск местного рецидива.
- Лобэктомия или гемитиреоидэктомия с выборочной лимфодиссекцией применяется при мелких, ограниченных карциномах щитовидной железы низкого и промежуточного риска, когда по данным визуализации и интраоперационной оценки опухоль не выходит за капсулу доли и отсутствуют явные поражённые лимфоузлы, выполняется удаление одной доли с перешейком и прицельное иссечение подозрительных лимфоузлов, такой объём позволяет сохранить часть функционирующей ткани и снизить риск гипопаратиреоза и тяжёлого гипотиреоза при онкологически допустимых условиях.
- Расширенные операции с латеральной шейной лимфодиссекцией показаны при карциноме щитовидной железы с метастатическим поражением лимфоузлов боковых треугольников шеи, по данным УЗИ и КТ уточняется уровень поражения, во время вмешательства вместе с тиреоидэктомией удаляется клетчатка с лимфоузлами по соответствующим уровням, при этом максимально сохраняются сосудисто-нервные структуры, такая тактика уменьшает вероятность регионарного рецидива и позволяет лучше контролировать уровень тиреоглобулина или кальцитонина в послеоперационном периоде.
- Радикальные операции при медуллярной карциноме щитовидной железы включают тотальную тиреоидэктомию с обязательной центральной лимфодиссекцией и нередко с латеральной диссекцией с обеих сторон, объём определяется уровнем кальцитонина, данными УЗИ и КТ, а также генетическими особенностями, при наследственных формах операция выполняется раннее, иногда профилактически, с тщательным контролем за сохранением паращитовидных желез и возвратных нервов, такая агрессивная тактика обусловлена высокой склонностью медуллярной карциномы к лимфогенному метастазированию.
- Паллиативные операции при анапластической карциноме щитовидной железы проводятся при угрозе удушья или выраженном компрессионном синдроме, по данным КТ и ларингоскопии оценивается степень сужения трахеи и вовлечение окружающих структур, во время вмешательства выполняется трахеостомия, частичное удаление опухолевой массы, иссечение конгломератов с декомпрессией дыхательных путей и пищевода, цель состоит в устранении непосредственной угрозы жизни и облегчении симптомов при невозможности радикального удаления.
Терапия радиоактивным йодом. Щитовидная железа поглощает почти весь йод в организме. Таким образом, принимая радиоактивный йод, врачи используют эту функцию щитовидной железы для уничтожения раковых клеток. Врачи применяют радиойодтерапию после операции, чтобы уничтожить любую ткань щитовидной железы, оставшуюся после операции, или для лечения заболевания, распространившегося на лимфатические узлы.
Радиойодтерапия дифференцированных карцином щитовидной железы применяется после тиреоидэктомии при наличии факторов риска и метастазов, после подготовки достигается повышенный уровень тиреотропного гормона и низкая насыщенность организма стабильным йодом, капсула или раствор радиоактивного йода принимается внутрь, препарат селективно накапливается в остаточной ткани щитовидной железы и дифференцированных метастазах, вызывая их разрушение, активность и количество курсов зависят от объёма остаточной болезни и динамики тиреоглобулина и визуализирующих исследований.
Наружная лучевая терапия на область шеи и средостения включается при нерадикальном удалении карциномы щитовидной железы, наличии микроскопически позитивных краёв резекции, массивном поражении мягких тканей, а также при анапластических и некоторых медуллярных формах, по результатам планирующей КТ формируются поля облучения, включающие зону первичного очага и регионарные лимфоузлы, доза и фракционирование подбираются с учётом чувствительности органов риска, внешнее облучение позволяет снизить вероятность местного рецидива и контролировать нерезектабельные очаги.
Химиотерапия при раке щитовидной железы. Химиотерапия подразумевает прием лекарства, которое вводится в вену или принимается перорально для борьбы с раковыми клетками. Врачи используют химиотерапию в дополнение к лучевой терапии для тех, у кого диагностирован анапластический рак щитовидной железы.
Целевая лекарственная терапия. Подразумевает прием препаратов, также известных как ингибиторы киназы. Они предотвращают образование опухолями новых кровеносных сосудов, необходимых им для роста.
Системная таргетная терапия мультикиназными ингибиторами и другими препаратами применяется при карциномах щитовидной железы, резистентных к радиоактивному йоду, а также при метастатических медуллярных формах и отдельных опухолях с выявленными драйверными мутациями, назначаются препараты, блокирующие сигнальные пути сосудистого роста и пролиферации опухолевых клеток, режим подбирается индивидуально с учётом коморбидности и профиля побочных эффектов, лечение проводится длительно с регулярным контролем визуализирующих данных и лабораторных показателей.
Комбинированные протоколы, сочетающие хирургическое вмешательство, радиойодтерапию, наружное облучение и таргетные препараты, используются при распространённой карциноме щитовидной железы с метастазами в лёгких, костях и других органах, последовательность этапов определяется объёмом первичной опухоли, выраженностью компрессии дыхательных путей и жизненно важных структур, функцией щитовидной железы и сопутствующими заболеваниями, при этом планируется тактика, позволяющая добиться контроля над наиболее угрожающими проявлениями и сохранить возможность дальнейшей терапии.
Паллиативные протоколы, ориентированные на контроль симптомов при распространённой карциноме щитовидной железы без перспективы радикального излечения, включают локальную лучевую терапию на болезненные костные и мягкотканные метастазы, малоинвазивные вмешательства по стабилизации позвоночных сегментов или крупных суставов, повторные курсы системных препаратов в сниженных дозах, а также меры по профилактике компрессионных и дыхательных осложнений, выбор конкретных компонентов зависит от тяжести симптомов и общего состояния.
Гормональная терапия левотироксином после тиреоидэктомии выполняет двоякую задачу, с одной стороны обеспечивает заместительный уровень гормонов щитовидной железы и предупреждает симптомы гипотиреоза, с другой стороны поддерживает тиреотропный гормон на целевом пониженном уровне, что уменьшает стимуляцию остаточных или микроскопических опухолевых клеток, доза подбирается эндокринологом с учётом стадии заболевания, риска рецидива, возраста, сердечно-сосудистого статуса и данных ТТГ и свободного Т4, при изменении онкологической ситуации уровень супрессии может корректироваться.
Терапия гипокальциемии и профилактика постоперационного гипопаратиреоза необходимы после операций с риском повреждения или удаления паращитовидных желёз, в раннем послеоперационном периоде контролируются уровни кальция и фосфора, при снижении появляются парестезии и мышечные судороги, назначаются препараты кальция внутрь и, при выраженной симптоматике, внутривенно, дополняется терапией активными формами витамина D, в дальнейшем дозы постепенно подбираются до уровня, при котором сохраняется нормальный кальций без клинических проявлений и без значимой гиперкальциурии.
Подготовка и сопровождение радиойодтерапии включают диетические и медикаментозные мероприятия, направленные на повышение накопления радиоактивного йода в остаточной ткани и метастазах, в течение определённого времени до курса ограничивается поступление йода с пищей и лекарствами, временно отменяется приём левотироксина или вводится рекомбинантный тиреотропный гормон, контролируется уровень ТТГ, креатинина и беременности у женщин, после приёма радиоактивного йода соблюдаются меры радиационной безопасности, контролируется самочувствие, возможные слюнные и желудочно-кишечные побочные эффекты.
Лечение нарушений голоса и глотания при повреждении или ущемлении возвратных гортанных нервов и при значительном объёме операций на шее, отоларинголог и фониатр оценивают подвижность голосовых складок, характер смыкания и наличие аспирации, подбираются голососберегающие режимы, упражнения, физиопроцедуры, при выраженной односторонней неподвижности используются инъекционные методики объемного увеличения складки или хирургическая медиализация, логопедическая реабилитация помогает восстановить чёткую речь и безопасное глотание.
Терапия дыхательных и компрессионных нарушений необходима при массивных шейно-средостенных конгломератах и после паллиативных вмешательств на дыхательных путях, обеспечивается наблюдение за проходимостью трахеи, при наличии трахеостомы обучается уход за канюлей, санация и контроль за прикрытием отверстия во время речи, при опухолевом сужении в отдельных случаях рассматривается эндоскопическое стентирование трахеи или главных бронхов, параллельно подбирается кислородная поддержка и схема активности с учётом степени одышки.
Нутритивная поддержка и коррекция массы тела проводятся при нарушении глотания, боли в шее, раннем насыщении и общей слабости, диетолог оценивает индекс массы тела, динамику веса, лабораторные показатели белкового обмена, формируется мягкий по консистенции рацион с достаточным содержанием белка и энергии, используются обогащённые напитки и смеси, которые можно принимать небольшими порциями, при выраженном нарушении глотания или тяжёлой усталости рассматривается временное зондовое питание, при необходимости привлекается логопед для тренировки безопасного приёма пищи.
Терапия побочных эффектов таргетной и системной лекарственной терапии при карциноме щитовидной железы ориентирована на конкретный профиль препаратов, регулярно контролируются артериальное давление, состояние кожи и слизистых, функция печени и почек, при кожных реакциях подбираются увлажняющие и противовоспалительные средства, при стойкой гипертензии совместно с кардиологом назначаются антигипертензивные препараты, при диарее корректируется питание и назначаются медикаменты, замедляющие перистальтику, дозы таргетных средств модифицируются в сторону временного снижения или перерывов при сохранении онкологической эффективности.
Эндокринологическая и метаболическая терапия направлена на долгосрочный контроль последствий тиреоидэктомии и лучевой нагрузки, эндокринолог следит за уровнем ТТГ, свободного Т4, липидного профиля, состоянием костной ткани и сердечно-сосудистой системы, при длительной гормональной супрессии оценивается риск остеопороза и аритмий, при необходимости назначаются препараты для защиты костей и кардиотропная терапия, параллельно контролируется уровень кальция и витамина D, что важно для профилактики переломов и мышечной слабости.
Психоонкологическая и социальная поддержка включают работу с тревогой, связанной с диагнозом карциномы щитовидной железы, необходимостью пожизненного гормонального лечения и риском рецидива, психоонколог помогает выстроить реалистичное понимание целей терапии, обсуждает допустимый уровень физической активности и профессиональной нагрузки, обучает техникам управления стрессом, при выраженных нарушениях сна и настроения совместно с психиатром подбираются щадящие медикаментозные схемы, социальные службы при необходимости помогают организовать контроль приёма препаратов и посещения контроля у специалистов.
Осложнения
Даже если была сделана операция по удалению щитовидной железы, все равно потребуется лечение. Специфические методы лечения, такие как радиойодабляция и химиотерапия, могут вызывать побочные эффекты.
Необходимость радиойодтерапии и наружного облучения зависит от вида карциномы, стадии, объёма остаточной ткани и наличия метастазов, дифференцированные опухоли, способные накапливать йод, при наличии факторов риска и метастатического процесса выигрывают от применения радиоактивного йода, тогда как анапластические и медуллярные формы к этому методу нечувствительны и требуют иных подходов, наружное облучение применяется при нерадикальных операциях, массивном местном распространении и отдельных агрессивных вариантах, решение принимается на консилиуме и подбирается индивидуально.
Особую настороженность вызывают нарастающая одышка, ощущение сдавления в шее, затруднение вдоха или глотания, внезапная осиплость или потеря голоса, выраженная слабость с судорогами или онемением вокруг рта и в пальцах, высокая температура с покраснением и отёком в области шва, резкое увеличение плотного образования на шее или появление новых узлов, а также стойкое учащённое сердцебиение и резкие колебания массы тела, появление таких признаков может указывать на рецидив, гипокальциемию, инфекционное осложнение или нарушение компенсации по гормонам, поэтому своевременное обращение позволяет быстро скорректировать лечение и сохранить возможность плановой онкологической тактики.
Удаление всей щитовидной железы или большей части ткани приводит к полной или почти полной утрате способности к выработке тиреоидных гормонов, поэтому левотироксин назначается не только для устранения симптомов гипотиреоза, но и для поддержания тиреотропного гормона на целевом сниженном уровне, что уменьшает стимуляцию возможных микроскопических опухолевых клеток, корректный подбор дозы позволяет чувствовать себя полноценно, вести обычную жизнь и одновременно снижать риск рецидива.
Прогнозы на излечение
Дифференцированные формы нередко растут медленно и при своевременном комбинированном лечении позволяют достичь длительной ремиссии с сохранением привычной активности, вместе с тем анапластические и некоторые медуллярные варианты характеризуются быстрым ростом, склонностью к местному распространению и ранним метастазированием, поэтому оценка риска основывается на виде карциномы, стадии, возрасте и сопутствующих заболеваниях, а не только на самом факте наличия узла, и именно для этого проводится подробное стадирование и уточнение морфологического варианта.
Ведущие врачи в СПб
Список научной литературы
- Сметанина Л.И. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы. // Лечащий врач. 1998.- № 2.- С. 18 20.
- Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Узловые образования и рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация. // Мед. консультация. 1997.- № 1.- С.34 47.
- Харченко В.П., Котляров П.М., Сметанина Л.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М,: Стром. 1999.115 с.
- Абдулхалимова М.М., Митьков В.В. и соавт. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования. // Ультразвуковая диагностика. 1999.- № -3.- С.69-81.
- Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы. // Проблемы эндокринологии. 1997.- № 6.- С.ЗЗ 37.
Что надо сделать для ранней диагностики опухоли щитовидной железы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к эндокринологу и сделать УЗИ щитовидной железы. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога МРТ щитовидной железы с контрастом.
Что надо сделать для ранней диагностики опухоли щитовидной железы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к эндокринологу и сделать УЗИ щитовидной железы. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога МРТ щитовидной железы с контрастом.
Что надо сделать для ранней диагностики кисты щитовидной железы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к эндокринологу и сделать УЗИ щитовидной железы. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МРТ щитовидной железы.
Что надо сделать для ранней диагностики кисты щитовидной железы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к эндокринологу и сделать УЗИ щитовидной железы. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МРТ щитовидной железы.
Можно ли делать МРТ при клаустрофобии? Магнитно-резонансная томография — это доступное и безболезненное исследование, диагностика, которая не несет в себе никакой вредоносной функции и облучения. МРТ можно проходить в любом возрасте, специальная
Можно ли делать МРТ при клаустрофобии? Магнитно-резонансная томография — это доступное и безболезненное исследование, диагностика, которая не несет в себе никакой вредоносной функции и облучения. МРТ можно проходить в любом возрасте, специальная
