Ранняя диагностика рака печени - симптомы, причины, обследования

ЛЮБЫЕ ВРАЧИ

не выходя из дома из любой точки мира

ЛЮБЫЕ ВРАЧИ

не выходя из дома из любой точки мира

Что надо сделать для ранней диагностики рака печени? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гепатологу и сделать УЗИ печени.

После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования:

Что такое рак печени?

Рак печени — это состояние, когда аномальные клетки начинают делиться и расти неконтролируемым образом, создавая новообразование, и в конечном итоге могут прорасти в окружающие ткани или органы. Злокачественная опухоль печени — редкое онкологическое заболевание. Чаще встречается вторичный рак, который распространился на печень из какой-либо другой части тела. Вторичные виды опухоли возникают, когда раковые клетки отделяются от первичного очага и перемещаются в другие части тела с кровью или лимфой. Считается, что рак печени чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и риск развития заболевания становится выше с возрастом.

Симптомы рака печени

Симптомы варьируются в зависимости от того, где находится опухоль. Печень является вторым по величине органом в организме после кожи. Она располагается чуть ниже легкого и защищена нижними ребрами с правой стороны тела. Два кровеносных сосуда снабжают печень кровью - печеночная артерия и печеночная воротная вена. Непосредственно перед тем, как попасть в печень, кровь в воротной вене проходит через кишечник и захватывает углеводы, белки, жиры и витамины. Это питательные вещества, которые пищеварительная система расщепляет из пищи и с кровью переносит их в печень. Печень использует химические вещества для преобразования продуктов в желчь - вещество, которое помогает пищеварению и усвоению пищи. Желчь хранится в небольшом мешочке под печенью, называемом желчным пузырем.

Лимфатические узлы, окружающие печень, составляют часть иммунной системы. Они часто являются первым местом, куда метастазируют раковые клетки печень.

Печень вырабатывает белки, включая альбумин - белок, содержащийся в крови, который помогает поддерживать правильный баланс жидкости между тканями организма и кровотоком.

Печень вырабатывает вещества, которые помогают крови свертываться.

Печень расщепляет вредные вещества, чтобы организм мог избавиться от них с мочой или калом. Сюда входят алкоголь, многие лекарства и продукты жизнедеятельности нормальных процессов в организме. Если печень не работает должным образом, вредные вещества могут накапливаться и вызывать токсикацию организма.

Поскольку печени влияет на многие обменные процессы, симптомы рака печени довольно обширные и расплывчаты, например, плохое самочувствие, потеря аппетита, необъяснимая потеря веса, проблемы с пищеварением.

Желтуха – это пожелтение кожи и белков глаз. Это состояние часто сопровождает рак печени. Большинство людей, страдающих желтухой, также имеют кожный зуд и могут чувствовать себя плохо. Желтуха вызвана закупоркой желчных протоков или неправильной работой печени.

Высокая температура может быть признаком воспаления или инфекции.

Рак печени может вызвать отек живота потому, что:

печень становится больше из-за растущего рака и вызывает отек с правой стороны живота
рак увеличивает давление в печени, вызывая застой крови в сосудах, что вытесняет жидкость из вен в брюшную полость (асцит).

Повышенное давление в венах может вызвать их вздутие, поэтому их можно будет увидеть под поверхностью живота. Асцит также может развиться, когда печень не вырабатывает достаточно белка крови (альбумина). Вздутие живота может вызывать дискомфорт или боль, а также потерю аппетита или быстрое чувство насыщения.

Опухший орган может вызывать боль в правом плече. Это связано с тем, что увеличенная печень стимулирует нервы, которые соединяются с нервами в плече.

Виды рака печени

Первичный рак печени — это рак, который начался в печени. Существует 5 основных типов онкологии.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома также называется гепатомой или ГЦК. Это наиболее распространенный тип первичного рака печени. Он развивается из основных клеток печени, называемых гепатоцитами и чаще встречается у людей с циррозом печени - рубцевание печени из-за предыдущего повреждения, например, поражение вирусом гепатита В или С или длительное употребление алкоголя.

Фиброламеллярная карцинома

Фиброламеллярная карцинома является редким видом рака печени. Фиброламеллярная карцинома имеет тенденцию развиваться у людей в возрасте от 20 до 30 лет и обычно она не связана с циррозом печени или инфекцией гепатитом В или С.

Рак желчных протоков (холангиокарцинома)

Холангиокарцинома — это рак желчных протоков, который встречается редко. Рак, который начинается в отделе протоков вне печени, называется внепеченочной холангиокарциномой. Рак, который начинается в секции протоков внутри печени, называется внутрипеченочной холангиокарциномой. Внутрипеченочная холангиокарцинома классифицируется как разновидность первичного рака печени.

Ангиосаркома

Ангиосаркома также известна как гемангиосаркома. Это вид рака относится к саркомам мягких тканей. Он начинается в кровеносных сосудах печени, встречается крайне редко и чаще всего диагностируется у пожилых людей.

Гепатобластома

Гепатобластома является очень редким видом первичного рака печени, который обычно поражает маленьких детей до 2 лет.

Стадии рака печени

Стадия рака говорит о размере опухоли и степени инвазии - распространился ли опухоль на другие части тела. Осуществить стадирование онкологии можно по результатам таких обследований как УЗИ, МРТ, КТ, биопсия печени. Однако некоторая информация, необходимая онкологам для определения раковой стадии, может быть доступна только после операции по удалению опухоли.

Существуют различные системы классификации рака печени:

Система стадирования TNM
Система ступенчатой нумерации
Система стадирования BCLC
Шкала Чайлд-Пью.

TNM

Система стадирования TNM означает опухоль, узел и метастазы.

T описывает размер опухоли (рака) и наличие более одной опухоли в печени.
N описывает, есть ли какие-либо раковые клетки в лимфатических узлах.
M описывает, распространился ли рак на другую часть тела.

Опухоль (Т)

Выделяют 4 основных стадии Т — от Т1 до Т4.

Стадия Т зависит от:

размер опухолей
пророс ли рак в какие-либо кровеносные сосуды в печени.

T1 делится на T1a и T1b:

T1a означает, что в печени имеется одиночная опухоль размером 2 см или менее, и она не проросла в кровеносные сосуды печени.
T1b означает наличие единичной опухоли размером более 2 см, не проросшей ни в какие кровеносные сосуды.

T2 означает:

есть одна опухоль размером более 2 см, проросшая в кровеносные сосуды
в печени есть несколько опухолей, и все они меньше 5 см.

T3 означает, что в печени несколько опухолей, и по крайней мере одна из них больше 5 см.

Т4 означает, что рак разросся:

в крупную ветвь одного из главных кровеносных сосудов (воротную или печеночную вены)
в органы, близкие к печени (кроме желчного пузыря)
через выстилку, обертывающую внутренние органы брюшной полости (висцеральную брюшину).

Узлы (N)

Есть 2 N стадии:

N0 означает, что в близлежащих лимфатических узлах нет раковых клеток.
N1 означает наличие раковых клеток в лимфатических узлах рядом с печенью.

Если в лимфатических узлах есть раковые клетки, опухоль прогрессирует и представляет собой рак печени 4 стадии.

Метастаз (М)

Есть 2 М этапа:

M0 означает, что нет признаков того, что рак распространился за пределы печени.
M1 означает наличие раковых клеток в других частях тела, таких как легкие или кости (распространенный рак).

Система ступенчатой нумерации

Система числовых стадий делит рак печени на 4 основные стадии, от 1 до 4. Степень 1 — ранний рак. Степень 4 является продвинутой формой онкологии, что означает, что рак распространился на лимфатические узлы или другую часть тела.

Онколог может классифицировать рак печени в зависимости от того, можно ли его удалит (резектабельный рак печени) или нет (нерезектабельный рак печени).

Степень 1

Рак печени стадии 1 делится на стадию 1А и стадию 1В.

Стадия 1А означает наличие единственной опухоли в печени размером 2 см или менее, которая не проросла в кровеносные сосуды.
Стадия 1В означает наличие единичной опухоли размером более 2 см, которая не проросла в кровеносные сосуды.

Рак печени 1 стадии не распространился на лимфатические узлы или другие органы.

Стадия 1А рака печени такая же, как T1a, N0, M0 в системе стадирования TNM.

Стадия 1B такая же, как T1b, N0, M0.

Степень 2

Рак печени 2 стадии означает наличие единичной опухоли размером более 2 см, которая проросла в кровеносные сосуды печени или это означает, что в печени несколько опухолей и все они меньше 5 см.

Рак печени 2 стадии не распространился на лимфатические узлы или другие области тела.

Опухоль печени стадии 2 такой же, как T2, N0, M0 в системе стадирования TNM.

Степень 3

Рак печени 3 стадии делится еще на 2 стадии - стадию 3А и 3В.

Этап 3А. Имеется более одной опухоли, и по крайней мере одна из них больше 5 см. На этой стадии рак не распространился на лимфатические узлы или любую другую часть тела.
Этап 3Б. Рак пророс в один из основных кровеносных сосудов печени (воротную вену или печеночную вену) или рак распространился на органы, расположенные рядом с печенью (не включая желчный пузырь), или через слизистую оболочку, которая окружает внутренние органы брюшной полости (висцеральную брюшину). Он не распространился на лимфатические узлы или любую другую часть тела.

Стадия 3А такая же, как T3, N0, M0 в системе стадирования TNM.

Этап 3B такой же, как T4, N0, M0.

Степень 4

Рак печени 4 стадии делится еще на 2 стадии - стадию 4А и 4В.

Этап 4А. Рак любого размера, и может быть более одной опухоли. Он мог прорасти в кровеносные сосуды или органы вокруг печени. Он распространился на лимфатические узлы, но не на другие части тела.
Этап 4Б. Рак любого размера, и может быть более одной опухоли. Он мог прорасти в кровеносные сосуды или органы вокруг печени. Он может распространиться или не распространиться на лимфатические узлы, но распространился на другие части тела, такие как легкие или кости.

Стадия 4A такая же, как Any T, N1, M0 в системе стадирования TNM.

Стадия 4B такая же, как Any T, Any N, M1.

Система стадирования BCLC и система Чайлд-Пью

Система стадирования рака печени в Барселонской клинике (BCLC) рассматривает следующее факторы:

размер опухолей в печени
общее состояние здоровья и физической формы — это называется рабочим статусом или PS
насколько хорошо работает печень (функция печени)по шкале Чайлд-Пью.

Статус производительности (PS) — это шкала, по которой можно оценить общее состояние здоровья онкобольного:

PS 0 – пациент полностью активны, более или менее так, как были до болезни
PS 1 – пациент не может выполнять тяжелую физическую работу
PS 2 — пациент бодрствует больше половины дня. Он может позаботиться о себе, но не может работать
PS 3 – пациент находится в постели или в кресле более половины дня. Ему нужна помощь, чтобы позаботиться о себе
PS 4 – пациент все время находится в постели или в кресле и нуждается в полном уходе.

Система стадирования BCLC состоит из 5 этапов:

Стадия 0 (очень ранняя стадия) означает, что опухоль меньше 2 см, пациент чувствует себя хорошо (PS 0) и печень работает нормально (Child-Pugh A).
Стадия А (ранняя стадия) означает наличие одной опухоли любого размера или до 3-х опухолей размером менее 3 см. Пациент чувствует себя хорошо (PS 0), и печень работает хорошо (Child-Pugh A или B).
Стадия B (промежуточная стадия) означает, что в печени много опухолей, но пациент чувствует себя хорошо (PS 0) и функция печени в норме (Child-Pugh A или B).
Стадия C (продвинутая стадия) означает, что рак распространился на кровеносные сосуды, лимфатические узлы или другие органы тела. Пациент плохо себя чувствуете и менее активны (ПС 1 или 2). Функция печени в норме (Чайлд-Пью А или В).
Этап Д означает, что у пациента есть серьезное повреждение печени (C по Чайлд-Пью) или ему нужна помощь, чтобы ухаживать за собой (PS 3 или 4).

Шкала Чайлд-Пью

Система Чайлд-Пью рассматривает следующие 5 факторов функции печени:

уровень билирубина в крови
уровень альбумина в крови (альбумин — это белок, вырабатываемый печенью)
как быстро свертывается кровь (протромбиновое время)
если есть жидкость в брюшной полости (асцит)
если заболевание печени влияет на функцию мозга (энцефалопатия).

Каждому из факторов присваивается числовой балл, и на основании балльной шкалы онкобольные делятся на 1 из 3 классов:

класс А означает, что печень работает нормально
класс B означает легкое или умеренное повреждение тканей печени
класс C означает серьезное повреждение печени.

Риски и причины

Риск развития рака печени зависит от многих факторов, включая возраст, генетику, образ жизни и факторы окружающей среды. К факторам риска первичной онкологии часто относятся:

Возраст. Хотя рак печени может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается у пожилых людей. Большинство людей с диагнозом входят в возрастную группу старше 60 лет. Самые высокие показатели отмечаются у людей в возрасте от 85 до 89 лет.

Цирроз печени. Цирроз – это рубцевание печени из-за предшествующего повреждения. Наличие цирроза увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. Риск варьируется в зависимости от причины цирроза. Цирроз может быть вызван:

длительная инфекция вирусом, таким как гепатит B или C
длительное употребление алкоголя
наследственные заболевания, такие как нарушение перегрузки железом (гемохроматоз) и дефицит альфа-1-антитрипсина
неалкогольная жировая болезнь печени
первичный билиарный цирроз (ПБЦ).

Курение. Курение увеличивает риск развития многих различных видов рака, включая рак печени.

Избыточный вес или ожирение увеличивают риск рака печени. По медицинской статистике диабет и неалкогольная жировая болезнь печени чаще встречаются у людей с избыточным весом, так что это может частично объяснить связь. Более 20% случаев опухоли печени вызваны избыточным весом или ожирением.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития рака печени. Длительное употребление алкоголя может вызвать цирроз печени, что увеличивает риск печеночной онкологии. Алкоголь также может напрямую повредить ДНК внутри клеток печени. Риск рака печени выше у сильно пьющих людей, инфицированных вирусом гепатита В или С, по сравнению с теми, кто употребляет умеренное количество алкоголя.

Неалкогольная жировая болезнь печени. Наличие неалкогольной жировой болезни печени увеличивает риск развития рака печени. Неалкогольная жировая болезнь печени представляет собой группу состояний, включающих умеренный стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит, когда жир накапливается в печени, вызывая воспаление и повреждение, что может привести к циррозу печени. Неалкогольная жировая болезнь печени часто встречается у людей с группой симптомов (называемых метаболическим синдромом), в том числе:

лишний вес вокруг талии
высокое артериальное давление
высокий уровень жира в крови.

Вирус гепатита. Длительное заражение вирусом гепатита В или С увеличивает риск развития первичного рака печени. В основном это связано с тем, что эти вирусы вызывают повреждение печени (цирроз). Употребление алкоголя при гепатите B или C может еще больше увеличить шансы появления злокачественной опухоли.

Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития рака печени. Более высокий риск может быть связан с более высоким уровнем инсулина. Некоторые методы лечения диабета, такие как метформин, могут снизитьэти риски.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) или СПИД. Исследования показали, что пациенты с ВИЧ или СПИДом имеют повышенный риск развития рака печени. Это может быть связано с тем, что у них низкий иммунитет, что означает, что организм менее способен бороться с инфекцией. Таким образом, у них меньше шансов избавиться от инфекции гепатита В или С, которая может вызвать цирроз печени.

Афлатоксин. Афлатоксин — это вещество, содержащееся в заплесневелом арахисе, пшенице, соевых бобах, арахисе, кукурузе и рисе. Его употребление в течение длительного периода повышает риск развития рака печени.

Желчные камни или удаление желчного пузыря. Больные, у которых ранее были камни в желчном пузыре или был удален желчный пузырь (холецистэктомия), могут иметь повышенный риск развития рака печени. Он может быть связан с повышенным давлением в желчных протоках, вызывающим длительное воспаление в ткани печени.

Химикаты. Имеются данные о том, что воздействие химического винилхлорида увеличивает риск рака печени. Имеются также ограниченные доказательства того, что воздействие других химических веществ, таких как мышьяк и трихлорэтилен, может увеличить шансы онкологии. Люди могут вступать в контакт с этими химическими веществами в ходе своей работы.

Наследственность. Люди с семейным анамнезом рака печени могут иметь повышенный риск его развития. Это может быть связано с генетическими или общими факторами окружающей среды.

Выживание

Выживаемость при первичном раке печени зависит от того, насколько он запущен на момент постановки диагноза, а также от индивидуального состояния здоровья, типа рака печени, лечения и уровня физической подготовки. Без лечения медиана выживаемости при раке печени на стадии 0 составляет более 3 лет. При лечении от 70 до 90% пациентов проживут 5 и более лет.

Без лечения медиана выживаемости при раке печени стадии А составляет 3 года. При лечении от 50 до 70% пациентов проживут 5 лет и более.
Без лечения медиана выживаемости при раке печени стадии B составляет 16 месяцев. При лечении медиана выживаемости при раке печени стадии B составляет 20 месяцев.
Без лечения медиана выживаемости при раке печени стадии С составляет от 4 до 8 месяцев. При лечении медиана выживаемости при раке печени стадии С составляет от 6 до 11 месяцев.
Без лечения медиана выживаемости при раке печени стадии D составляет менее 4 месяцев.

Пятилетняя выживаемость при раке печени, как правило, выше у молодых людей по сравнению с пожилыми людьми.

У мужчин в возрасте: От 15 до 39 лет почти 25% онкобольных переносят рак печени в течение 5 и более лет. От 80 до 99 лет около 5% онкобольных переносят рак печени в течение 5 лет и более.

У женщин в возрасте: От 15 до 39 лет 30% онкобольных переносят рак печени в течение 5 лет и более. От 80 до 99 лет только 2% онкобольных выживают после рака печени в течение 5 лет и более.

Диагностика рака печени

Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровней гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический профиль с показателями билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, альбумина, креатинина и электролитов, коагулограмму с определением протромбинового времени и показателей свёртывания, общий анализ мочи и при необходимости газовый анализ крови, совокупность результатов отражает степень сохранности синтетической и детоксикационной функции печени, выраженность холестаза, риск кровотечения и готовность к операции или инвазивным вмешательствам.
Ультразвуковое исследование печени и органов брюшной полости используется как первичный визуализирующий метод, выявляет очаги в паренхиме, их размер и структуру, состояние воротной и печёночных вен, наличие тромбоза, расширение внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, объём асцитической жидкости, по динамике УЗИ отслеживается рост узлов и ответ на локальные процедуры, под контролем ультразвука проводятся чрескожные биопсии и дренирования.
Компьютерная томография печени с контрастированием даёт трёхфазное изображение артериальной, портальной и венозной фаз, позволяет оценить сосудистый рисунок опухоли, отношение к ветвям воротной вены и печёночным венам, выявить множественные узлы, мелкие метастазы и признаки опухолевого тромбоза, по КТ уточняется объём будущей остаточной печени при планировании резекции, подбираются сегменты для эмболизации ветвей воротной вены и оценивается эффект этой процедуры.
Магнитно-резонансная томография печени с контрастом и специализированными режимами визуализирует мягкотканные структуры с высокой детализацией, помогает отличить карциному от доброкачественных узлов, оценивает проникновение процесса в сосудистые структуры и желчные протоки, при использовании МР-холангиографии формируется чёткая картина внутрипечёночных и внепечёночных протоков, уровня и протяжённости стриктур, что критично для планирования резекций воротной области и стентирования.
МР-холангиография выполняется при подозрении на поражение желчных протоков карциномой печени или внутрипечёночным холангиокарциномным компонентом, контрастное или специфическое МР-сигнальное изображение заполняет протоки и позволяет увидеть участки сужения, блоки, дилатацию выше уровня обструкции, вовлечение правого и левого печёночных протоков, данные используются для выбора тактики дренирования, объёма резекции и необходимости сложных билиодигестивных анастомозов.
ПЭТ-КТ применяется при подозрении на внепечёночное распространение карциномы печени, позволяет оценить метаболическую активность очагов в печени, лимфоузлах, лёгких, костях и других органах, отличить активные опухолевые узлы от фиброзных изменений и послеинфарктной ткани, результаты используются для стадирования, отбора пациентов на трансплантацию и определения ожидаемой пользы от системной терапии.
Пункционная биопсия печени под контролем УЗИ или КТ назначается при неясной природе очага или необходимости уточнения гистологического варианта, игла проводится в узел по кратчайшему и безопасному пути, полученный материал направляется на гистологию и иммуногистохимию, заключение подтверждает карциномный характер процесса, уточняет тип роста и степень дифференцировки, выявляет возможные холангиокарциномные и смешанные варианты, что влияет на выбор лекарственных схем и объём операции.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография используется при выраженной обструкции внепечёночных желчных протоков, по рентгенологической картине, полученной после контрастирования, уточняется уровень и характер стриктуры, при технической возможности выполняется эндоскопическое стентирование или назобилиарное дренирование, материал, полученный при щёточной биопсии и промывании, исследуется цитологически для подтверждения опухолевого характера стриктуры.
Определение онкомаркеров и вирусных маркёров, таких как альфа-фетопротеин, показатели репликации вирусов гепатитов, а также тесты на аутоиммунные и метаболические причины хронического поражения печени, дополняют визуализирующую картину, позволяют оценить вероятность первичной карциномы на фоне цирроза, прогнозировать риск рецидива после резекции или трансплантации и корректировать сопутствующую терапию фонового заболевания печени.

Варианты лечения

Лечение рака печени зависит от:

местоположения рак
состояния здоровья
типа опухоли.

При раке, локализованном только в печени, опухоль можно удалить хирургическим путем. Это может быть операция по удалению части печени (резекция печени) или трансплантация печени. Пациенту может быть назначено местное лечение печени:

радиочастотная абляция (РЧА) или микроволновая абляция (МВА)
химиоэмболизация (ТАХЭ)
чрескожная инъекция этанала (PEI)
селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT).

При распространенном раке печени больному могут назначить таргетные или иммунотерапевтические препараты, такие как атезолизумаб с бевакузимабом или сорафениб.

Небольшие опухоли удаляют не хирургическим путем, а с помощью абляции или эмболизации. Абляция используется для уничтожения опухолей размером менее 4 см. Методы абляции, которые используются для лечения раковых клеток печени, включают:

радиочастотная абляция - наиболее распространенный метод, при котором используются высокоэнергетические радиоволны для нагревания и уничтожения раковых клеток
этаноловая абляция предполагает введение концентрированного спирта в опухоль для уничтожения раковых клеток
микроволновая абляция, при которой врач использует электромагнитные волны для нагрева и уничтожения рака
криохирургия предполагает использование холодных газов для замораживания и уничтожения раковых клеток

Эмболизация - это процедура, при которой вещество вводится в артерию, снабжающую печень. Цель процедуры - прекратить кровоснабжение раковых клеток печени. Эмболизация может быть вариантом для тех, у кого опухоли больше 5 см в диаметре и не поддаются хирургическому лечению или абляции.

Чрескожные методы локальной абляции карциномы печени, такие как радиочастотная или микроволновая деструкция, используются при небольших узлах в диаметре, расположенных вдали от крупных желчных протоков и магистральных сосудов, под контролем ультразвука или компьютерной томографии в опухоль вводится зонд, по которому подаётся энергия, вызывающая коагуляционный некроз ткани внутри заданного объёма, подобные методики особенно ценны у пациентов с умеренным циррозом и сопутствующими заболеваниями, когда полноценная резекция или трансплантация сопряжены с чрезмерным риском.

Внутриартериальная радиоэмболизация микросферами с радионуклидом применяется при карциноме печени с мультифокальным поражением, в том числе при начальном вовлечении ветвей воротной вены, под ангиографическим контролем микросферы вводятся в артериальные ветви, питающие опухоль, где они застревают в капиллярном русле и создают локальный источник излучения, позволяющий разрушать опухолевую ткань изнутри, при этом облучение здоровой паренхимы и системная радиационная нагрузка остаются ограниченными.

Хирургическое удаление опухоли в пределах анатомической или атипичной резекции печени применяется при ограниченной карциноме печени с сохранённым объёмом функционирующей паренхимы, при отсутствии выраженной портальной гипертензии и тяжёлого цирроза, по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии уточняются размеры и расположение узлов, отношение к воротной вене, печёночным венам и желчным протокам, рассчитывается объём резекции и остаточной ткани, при внутрипечёночном варианте карциномы желчных протоков одновременно выполняется пластика внутрипечёночных протоков и формирование билиодигестивных анастомозов, чтобы сохранить адекватный отток желчи.

Трансплантация печени включается в план лечения при множественных или центрально расположенных узлах карциномы печени небольшого суммарного объёма на фоне тяжёлого цирроза, когда стандартная резекция приведёт к декомпенсации функции органа, отбор пациентов проводится по совокупности критериев размера и числа очагов, отсутствия макроскопической инвазии в крупные сосуды и внепечёночного распространения, после подбора донорского органа выполняется ортотопическая трансплантация, резецируется вся поражённая печень вместе с участками поражённых внутрипечёночных протоков, что одновременно устраняет опухолевый узел и исходное хроническое заболевание печени.

Эндоваскулярные методы лечения в виде трансартериальной химиоэмболизации применяются при многоузловой или неоперабельной карциноме печени без выраженного поражения главной ветви воротной вены, через бедренную артерию под рентген-контролем катетер устанавливается в печёночную артерию и её сегментарные ветви, в просвет вводится смесь цитостатического препарата и эмболизирующего материала, перекрывающего кровоток в питающих опухоль сосудах, что приводит к ишемии опухолевых узлов при сохранении перфузии остальной паренхимы за счёт портального кровотока.

Системная таргетная и иммунотерапия включается в лечение при распространённой карциноме печени с поражением нескольких сегментов, вовлечением воротной вены, отдалёнными метастазами в лёгких, костях или лимфоузлах, назначаются лекарственные схемы, влияющие на сигнальные пути опухолевых клеток и сосудистый рост, либо препараты, активирующие противоопухолевый иммунный ответ, выбор комбинаций зависит от функции печени, выраженности портальной гипертензии, сопутствующих заболеваний и предшествующих вмешательств, контроль осуществляется по данным визуализирующих методов и лабораторных показателей.

Комбинированные хирургические и эндоваскулярные схемы используются при крупных, но потенциально резектабельных опухолях, когда исходный объём будущей остаточной печени недостаточен для безопасной резекции, выполняется эмболизация ветвей воротной вены на стороне планируемого удаления, что вызывает компенсаторный рост контралатеральных сегментов, после подтверждённого увеличения объёма будущей остаточной ткани по компьютерной томографии проводится этап анатомической резекции с удалением опухоли и возможной реконструкцией внутрипечёночных желчных протоков.

Специальные схемы лечения карциномы, поражающей воротную область печени и внепечёночные желчные протоки, включают расширенные резекции печени с удалением ворот, резекцией общего печёночного и общего жёлчного протока и формированием сложных билиодигестивных анастомозов, по предоперационной магнитно-резонансной холангиографии и ангиографии оценивается протяжённость стриктуры, вовлечение сосудов воротной вены и печёночной артерии, при технической возможности выполняется радикальная операция, при ограниченной резектабельности планируются гибридные схемы с предоперационной или послеоперационной системной терапией и возможным локальным облучением зоны ворот.

Паллиативные вмешательства при неоперабельной карциноме печени и выраженном поражении желчных протоков включают эндоскопическое или чрескожное дренирование желчевыводящих путей с установкой стентов, обходные билиодигестивные анастомозы, ограниченные резекции сегментов с источником боли или кровотечения, а также локальную лучевую терапию на область болезненных очагов в печени и костях, такие вмешательства не устраняют опухоль полностью, но уменьшают выраженность желтухи, боли и интоксикации и создают условия для проведения системного лекарственного лечения.

Терапия холестаза и механической желтухи при карциноме печени, особенно при поражении внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, включает сочетание медикаментозных и хирургических методов, назначаются препараты, снижающие выраженность зуда и улучшающие отток желчи по сохранным путям, выполняется коррекция дефицита жирорастворимых витаминов и коагулопатии, при выраженном расширении протоков по данным визуализирующих методов выполняется эндоскопическое или чрескожное дренирование с установкой стентов, что снижает уровень билирубина, уменьшает интоксикацию и создаёт возможность для проведения системной терапии или операций.

Лечение портальной гипертензии и асцита у пациентов с карциномой печени на фоне цирроза и при опухолевом тромбозе воротной вены, оценивается степень расширения вен пищевода и желудка, выполняется эндоскопическое лигирование или склеротерапия варикозных узлов, назначаются диуретики с контролем электролитов и функции почек, обсуждается необходимость периодического парацентеза при напряжённом асците, коррекция белкового дефицита и ограничение натрия в рационе, при упорных формах рассматриваются возможности шунтирующих вмешательств с учётом онкологического статуса и ожидаемой продолжительности жизни.

Поддержка функции печени и профилактика печёночной недостаточности включают контроль уровня трансаминаз, билирубина, альбумина, свёртывающей системы и аммиака, при признаках декомпенсации проводится инфузионная терапия с коррекцией электролитов, введение альбумина по показаниям, при развитии печёночной энцефалопатии корректируется белковая нагрузка, назначаются препараты, снижающие всасывание азотистых продуктов из кишечника, обеспечивается регулярный стул, тщательно подбираются дозы системных препаратов с учётом сниженного клиренса, при тяжёлом нарушении функции печени протоколы лечения пересматриваются с приоритетом симптоматического подхода.

Терапия болевого синдрома строится с учётом капсульного растяжения, вовлечения диафрагмы, брюшины и соседних структур, на ранних этапах используются нестероидные противовоспалительные средства и спазмолитики, при нарастающей боли, особенно ночной, подбираются пролонгированные анальгетики центрального действия с возможностью дополнительных доз для прорывной боли, при очаговой выраженной симптоматике рассматривается локальная лучевая терапия на область поражения или ограниченные хирургические вмешательства, направленные на уменьшение объёма опухоли, параллельно оценивается наличие сопутствующего плеврального выпота и асцита, требующих дренирования.

Нутритивная поддержка и коррекция саркопении имеют ключевое значение, так как карцинома печени часто сочетается с циррозом и выраженным нарушением обмена веществ, диетолог оценивает индекс массы тела, соотношение мышечной и жировой ткани, уровень альбумина и других белковых показателей, формируется высокобелковый и высококалорийный рацион с учётом переносимости жиров и наличия энцефалопатии, при выраженной усталости и раннем насыщении рекомендуются небольшие порции с распределением приёма пищи в течение суток, при прогрессирующей потере массы тела и невозможности обеспечить потребности через обычное питание рассматриваются специализированные смеси и, при необходимости, кратковременная энтеральная или парентеральная поддержка.

Терапия побочных эффектов системного лечения ориентирована на конкретные проявления, оценивается состояние кожи, артериальное давление, стул, уровень тиреоидных гормонов и электролитов, при кожных реакциях подбираются смягчающие и противовоспалительные наружные средства, при артериальной гипертензии коррекция проводится совместно с кардиологом, при диарее используется диетическая коррекция и медикаменты, замедляющие перистальтику, при выраженной утомляемости и изменениях гормонального фона организуется наблюдение у профильных специалистов, дозы и режимы системной терапии модифицируются таким образом, чтобы сохранить противоопухолевый эффект и снизить риск продолжительных перерывов.

Терапия рецидивирующих инфекций и холангита особенно важна при карциноме печени с поражением желчных протоков, при лихорадке, боли в правом подреберье и признаках системной воспалительной реакции немедленно выполняются визуализирующие исследования и анализы, раннее назначаются антибактериальные препараты с последующей коррекцией по результатам посевов, при недостаточном дренировании желчи пересматривается положение стентов или дренажей, при тяжёлых эпизодах оценивается целесообразность пересмотра объёма противоопухолевого лечения в пользу более щадящих схем.

Психоонкологическая и паллиативная поддержка при карциноме печени включают работу с хронической усталостью, зудом кожи, бессонницей и тревогой, психоонколог помогает выстроить реалистичное представление о целях лечения на разных стадиях, обсуждает с пациентом и семьёй вопросы приоритетов, планирования времени и возможного перехода к преимущественно симптоматической тактике, паллиативная команда подбирает комбинации обезболивания, средств от зуда, препаратов для улучшения сна и настроения, помогает организовать уход дома или в специализированном отделении, что позволяет сохранить качество жизни даже при ограниченных возможностях радикального воздействия на опухоль.

Врачи

Онколог определяет общую стратегию противоопухолевого лечения, сопоставляет морфологическое заключение, стадию процесса, функцию печени и наличие цирроза, выбирает, будет ли основой тактики хирургия, локальные внутриорганные вмешательства, системная таргетная или иммунотерапия, формирует последовательность этапов, контролирует эффект по визуализирующим методам и лабораторным показателям и при признаках прогрессирования переносит пациента на другую линию терапии.
Гепатолог оценивает исходное состояние печени, выраженность фиброза и цирроза, степень портальной гипертензии, наличие вирусного гепатита и метаболических нарушений, подбирает базовую терапию фонового заболевания, контролирует функцию печени на фоне противоопухолевого лечения, вместе с онкологом определяет допустимый объём резекции или интенсивность системной терапии и своевременно сигнализирует о признаках надвигающейся печёночной недостаточности.
Гепатобилиарный хирург планирует и выполняет резекции печени при внутрипечёночной карциноме, анализирует по КТ и МРТ расположение узлов относительно сосудов и желчных протоков, рассчитывает объём будущей остаточной печени, при поражении воротной области или крупных протоков планирует расширенные вмешательства с реконструкцией желчевыводящих путей и формированием билиодигестивных анастомозов, участвует в паллиативных операциях при болевом синдроме и кровотечении.
Трансплантолог рассматривает возможность ортотопической трансплантации печени при многоузловой или центральной карциноме на фоне выраженного цирроза, оценивает соответствие критериям отбора по числу и размеру узлов, отсутствию внепечёночных метастазов и тяжёлых сопутствующих заболеваний, организует включение в лист ожидания, подготавливает к операции, ведёт пациента после трансплантации с учётом противоопухолевого контроля и иммунодепрессии.
Интервенционный радиолог проводит малоинвазивные процедуры под рентгенконтролем, выполняет трансартериальную химиоэмболизацию при многоузловой карциноме, радиоэмболизацию при вовлечении ветвей воротной вены, чрескожную радиочастотную или микроволновую аблацию небольших очагов, а при опухолевом сужении желчных протоков устанавливает чрескожные дренажи и стенты, тем самым снижает проявления холестаза и создаёт условия для дальнейшего лечения.
Эндоскопист участвует в паллиативном лечении билиарной обструкции при карциноме, поражающей внепечёночные или воротные протоки, проводит эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию с канюляцией протоков, устанавливает пластмассовые или металлические стенты, контролирует их проходимость, при кровотечении из варикозных вен пищевода на фоне портальной гипертензии выполняет лигирование или склеротерапию, что уменьшает риск фатальных осложнений.
Радиотерапевт планирует локальную лучевую терапию при болезненных очагах в печени, костях или лимфоузлах, анализирует по КТ и МРТ расположение поражённых участков относительно кишечника, желудка и почек, рассчитывает дозу и фракционирование для уменьшения боли и контроля локального роста, координирует график с системной терапией и следит за лучевыми реакциями со стороны кожи и слизистых.
Инфекционист ведёт пациента с вирусными гепатитами и хроническими инфекциями на фоне карциномы печени, подбирает противовирусные схемы, согласованные с онкологическим лечением, контролирует риск холангита при стентировании желчевыводящих путей, назначает эмпирическую и затем уточнённую антибактериальную терапию при эпизодах лихорадки, боли в правом подреберье и признаках системной воспалительной реакции.
Диетолог и специалист по нутритивной поддержке оценивают степень истощения, саркопении и белково-энергетического дефицита, формируют рацион с учётом функции печени, наличия асцита, энцефалопатии и сниженного аппетита, подбирают высокобелковые и высококалорийные смеси, при невозможности достаточного питания через рот предлагают энтеральную или кратковременную парентеральную поддержку, что повышает переносимость противоопухолевого лечения.
Анестезиолог-реаниматолог участвует в подготовке к обширным резекциям и трансплантации, оценивает сердечно-сосудистый и дыхательный резервы, корректирует нарушения гемостаза и водно-электролитного баланса, обеспечивает безопасное проведение операции, ведёт пациента в раннем послеоперационном периоде, контролирует развитие печёночной недостаточности и септических осложнений, при декомпенсации функции печени координирует интенсивную терапию.
Реабилитолог и психоонколог сопровождают пациента на длительном протяжении, реабилитолог подбирает безопасный уровень физической активности при асците, мышечной слабости и болевом синдроме, помогает сохранить подвижность и самостоятельность, психоонколог работает с тревогой, связанной с диагнозом, перспективой трансплантации, возможностью рецидива и изменением образа жизни, участвует в подборе медикаментозной поддержки при выраженных эмоциональных нарушениях, координирует взаимодействие с паллиативной службой.

Вопросы-ответы

Почему при карциноме печени так много внимания уделяется состоянию желчных протоков и воротной области? Поражение внутрипечёночных и внепечёночных протоков приводит к нарушению оттока желчи, нарастанию холестаза и механической желтухи, уровень билирубина повышается до значений, при которых радикальная операция, локальные вмешательства и системная терапия становятся опасными или невозможными, вовлечение воротной области осложняется близостью крупных сосудов и сложной анатомией, поэтому тщательное изучение холангиограммы и планирование дренирования протоков рассматриваются как обязательный этап, от которого зависит возможность дальнейшего лечения.

Можно ли вылечить рак печени? Современная тактика онкотерапии включает широкий спектр радикальных и условно радикальных вмешательств, начиная от локальных абляций небольших узлов и анатомических резекций сегментов и долей до трансплантации печени, при тщательно отобранных критериях по числу и размеру очагов и отсутствию отдалённых метастазов возможно достижение длительной ремиссии и даже функционального излечения, при распространённом процессе применяются эндоваскулярные методы и системная терапия, которые не всегда приводят к полному исчезновению опухоли, но способны существенно замедлять рост и уменьшать симптоматику.

Почему при карциноме печени так строго контролируется питание и масса тела? Печень отвечает за переработку белка, жиров и углеводов, синтез альбумина и факторов свёртывания, при поражении опухолью и циррозом труды организма по поддержанию баланса становятся ограниченными, недостаточное поступление белка и калорий ускоряет развитие саркопении и слабости, а грубые ошибки питания могут провоцировать энцефалопатию и нарастание асцита, поэтому индивидуально подобранный рацион с учётом функции печени и переносимости продуктов рассматривается как часть лечения, влияющая на переносимость операций, локальных процедур и лекарственной терапии.

Какие осложнения онколечения? Особую настороженность вызывают внезапное усиление боли в правом подреберье или по всему животу с напряжением мышц и тошнотой, быстро нарастающая желтуха кожи и склер, потемнение мочи и обесцвечивание стула, внезапное появление рвоты с примесью крови или чёрного дегтеобразного стула, выраженная слабость с головокружением и ощущением сердцебиения, быстро увеличивающийся объём живота с одышкой в покое и значительная лихорадка с ознобом и болью в правом подреберье, подобные симптомы могут свидетельствовать о кровотечении из варикозных вен, разрыве опухолевого узла, тяжёлом холангите или декомпенсации асцита, и своевременная госпитализация в этих ситуациях определяет возможность продолжения противоопухолевого лечения и влияет на исход заболевания.

Автор: Телегина Наталья Дмитриевна

Специализация: Терапевт

Медицинский опыт: 30 лет

Запись на приём: МЦ РИОРИТ

Список научной литературы

Орешин A.A. Диагностика и лечение гемангиом печени: автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск, 1997. - 20 с.
Митьков В.В. Ультразвуковое исследование печени / В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова. М: Видар, 1996. - Т. 1. - С. 27-93.
Yamashita T, Kaneko S. [Liver Cancer]. Rinsho Byori. 2016 Jul;64(7):787-796. Japanese. PMID: 30695467.
Villanueva A. Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2019 Apr 11;380(15):1450-1462. doi: 10.1056/NEJMra1713263. PMID: 30970190.
Пышкин С.А. Лечение злокачественных поражений печени / С.А. Пышкин, Д.Л. Борисов // Актуальные проблемы гепатологии: сб. матер. Межрегион, конференции. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. -С. 83 - 85.
Розенгауз Е.В. Лучевая диагностика метастатического поражения печени у больных колоректальной карциномой / Е.В. Розенгауз, К.В. Прозоровский // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. - № 4. - С. 80.
Hartke J, Johnson M, Ghabril M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Semin Diagn Pathol. 2017 Mar;34(2):153-159. doi: 10.1053/j.semdp.2016.12.011. Epub 2016 Dec 20. PMID: 28108047.
Терновой С.К. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых заболеваний печени (обзор литературы) / С.К. Терновой, C.B. Шахиджанова // Медицинская визуализация. 1999. - № 4. - С. 14-23.

Опухоли печени

Что надо сделать для ранней диагностики опухоли печени? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гепатологу и сделать УЗИ печени. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: Консультацию онколога МРТ брюшной полости МРТ брюшной полости с контрастом КТ брюшной полости КТ органов брюшной полости с контрастом.

Что надо сделать для ранней диагностики кисты печени? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гепатологу и сделать УЗИ печени. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МРТ брюшной полости МРТ брюшной полости с контрастом.

читать далее →

Кисты печени

читать далее →

Что покажет КТ брюшной полости

МСКТ органов брюшной полости в клиниках СПб выполняется на мультиспиральных компьютерных томографах мощностью от 4 до 340 срезов. Обследование в разных плоскостях, поэтому итоговые снимки показывают врачу реальную картину в формате 3D о состоянии, структуре и

читать далее →

Что покажет КТ брюшной полости

читать далее →

Что включает в себя ранняя диагностика рака печени

Что такое рак печени?

Симптомы рака печени

Виды рака печени

Гепатоцеллюлярная карцинома

Фиброламеллярная карцинома

Рак желчных протоков (холангиокарцинома)

Ангиосаркома

Гепатобластома

Стадии рака печени

TNM

Опухоль (Т)

Узлы (N)

Метастаз (М)

Система ступенчатой нумерации

Степень 1

Степень 2

Степень 3

Степень 4

Система стадирования BCLC и система Чайлд-Пью

Шкала Чайлд-Пью

Риски и причины

Выживание

Диагностика рака печени

Варианты лечения

Врачи

Вопросы-ответы