Общегородской центр
бесплатная консультацияГепатит — это воспалительное заболевание печени, характеризующееся деструктивными и воспалительными изменениями гепатоцитов и нарушением функциональной активности печёночной ткани. Этиопатогенез гепатита может быть разнообразным, включая вирусную, токсическую, аутоиммунную, медикаментозную и алкогольную природу поражения. На морфологическом уровне гепатит сопровождается инфильтрацией паренхимы и портальных трактов лимфоцитами, некрозом гепатоцитов и в более тяжёлых случаях — развитием фиброза и цирроза печени.
Что надо сделать для ранней диагностики гепатита? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к инфекционисту или гепатологу, сдать анализы и сделать УЗИ брюшной полости.
После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования:
Виды гепатита
Вирусные гепатиты представляют собой одну из наиболее распространённых форм заболевания и классифицируются по типам возбудителя: гепатиты A, B, C, D, E, менее распространённые — F и G. Вирус гепатита A (HAV) передаётся фекально-оральным путём, инкубационный период составляет 2–6 недель, заболевание протекает остро и, как правило, не приводит к хроническому поражению. Гепатит B (HBV) передаётся парентерально, половым путём и вертикально от матери к ребёнку, характеризуется высоким риском хронизации, развитием фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатит C (HCV) преимущественно передаётся через кровь, часто имеет бессимптомное течение и склонен к хронизации — более чем в 70% случаев, с риском прогрессирующего фиброза. Гепатит D (HDV) является дефектным вирусом, способным к репликации только в присутствии HBV, и значительно утяжеляет течение коинфекции. Гепатит E (HEV) также передаётся фекально-оральным путём, имеет острое течение, но может быть крайне опасен для беременных, особенно во втором и третьем триместрах.
По клинико-морфологическим характеристикам гепатиты классифицируются на острые и хронические формы. Острый гепатит сопровождается выраженной воспалительной реакцией, нарушением общего состояния, повышением уровня трансаминаз, билирубина и может завершаться полным выздоровлением или переходом в хроническую форму. Хронический гепатит диагностируется при сохранении воспалительного процесса более 6 месяцев, сопровождается персистенцией вируса (в случае вирусной этиологии), развитием портального или мостовидного фиброза и нарушением архитектоники печёночной ткани.
По степени активности воспаления хронические гепатиты делятся на минимально активные, умеренно активные и высокоактивные, что определяется по результатам гистологического исследования (градации METAVIR или Ishak). Также в гастроэнтеро-гепатологической практике используется стадийная классификация фиброза печени, что имеет значение для прогноза и тактики лечения.
Аутоиммунный гепатит — отдельная нозологическая форма, обусловленная иммунопатологическим механизмом с образованием аутоантител к печёночным антигенам, чаще всего встречается у женщин молодого и среднего возраста, требует иммуносупрессивной терапии.
Токсический гепатит развивается в результате воздействия гепатотропных ядов (алкоголь, промышленные токсины, лекарственные препараты), проявляется цитолитическим или холестатическим синдромом, при продолжительном воздействии — риском развития цирроза.
Симптомы
Симптоматика гепатита зависит от его формы (острая или хроническая), этиологии (вирусный, токсический, аутоиммунный и т.д.) и степени поражения печени. В ряде случаев, особенно при хроническом течении, заболевание может протекать бессимптомно или с неспецифическими жалобами.
Для острого гепатита характерны следующие симптомы:
- слабость, быстрая утомляемость
- снижение аппетита, отвращение к жирной пище
- тошнота, иногда рвота
- тупая боль или чувство тяжести в правом подреберье
- повышение температуры тела
- потемнение мочи (цвет "тёмного пива")
- обесцвечивание кала
- желтуха (пожелтение кожи и слизистых)
- зуд кожи (особенно при холестатическом компоненте)
- увеличение печени (гепатомегалия), иногда селезёнки
При хроническом гепатите симптомы могут быть стертыми или вовсе отсутствовать на протяжении многих лет. Наиболее частые жалобы включают:
- постоянную слабость, утомляемость
- дискомфорт или тяжесть в правом подреберье
- периодическую тошноту
- неустойчивый стул
- вздутие живота
- периодическую субфебрильную температура (при аутоиммунной форме)
- у женщин — нарушения менструального цикла, у мужчин — снижение либидо
- кожные проявления: сосудистые "звёздочки", покраснение ладоней (палмарная эритема), кровоточивость
В более тяжёлых и запущенных случаях — при развитии фиброза или цирроза — могут возникать признаки портальной гипертензии (асцит, варикоз вен пищевода), печёночной недостаточности (энцефалопатия), отёчный синдром, желтуха, гипокоагуляция.
Важно отметить, что на ранних этапах заболевания (особенно при вирусных гепатитах B и C) специфические симптомы могут отсутствовать, и болезнь выявляется случайно при лабораторном обследовании (повышение трансаминаз, наличие маркеров вируса). Поэтому ключевое значение имеет своевременное обследование, особенно у пациентов из групп риска.
Риски
По медицинской статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и данных национальных систем здравоохранения, гепатиты — одни из самых распространённых инфекционных и неинфекционных заболеваний печени в мире. Наибольшее значение в клинической практике и для общественного здоровья имеют вирусные гепатиты B и C, так как они часто переходят в хроническую форму и могут приводить к циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме.
Вирусный гепатит B (HBV)
По данным ВОЗ, около 296 миллионов человек в мире являются хроническими носителями вируса HBV (данные на 2023 год).
Около 1,5 миллиона новых случаев регистрируется ежегодно.
В странах с высоким уровнем инфицированности передача вируса чаще всего происходит перинатально или в раннем детстве.
Вирусный гепатит C (HCV)
По оценкам, около 58 миллионов человек в мире страдают хроническим гепатитом C.
Каждый год происходит около 1,0–1,5 миллиона новых заражений.
Без лечения до 75–85% острых случаев переходят в хроническую форму.
Гепатит C является ведущей причиной трансплантации печени и одним из основных факторов риска цирроза и первичного рака печени.
Гепатит A (HAV)
Ежегодно происходит около 1,4 миллиона случаев заболевания.
Распространён в регионах с низкой санитарией и недостаточным доступом к чистой воде.
Обычно протекает остро, без хронизации, но может быть тяжёлым у взрослых и пожилых.
Летальность при HAV — менее 1%, но может достигать 10–15% у лиц с сопутствующими заболеваниями печени.
Гепатит E (HEV)
Глобально ежегодно около 20 миллионов случаев инфицирования, из которых около 3,3 миллиона симптоматические.
Особую угрозу HEV представляет для беременных женщин, особенно во втором и третьем триместре: летальность может достигать 20–25%.
Чаще встречается в странах Азии, Африки, Ближнего Востока, реже — в развитых странах.
Аутоиммунный, токсический и лекарственный гепатиты
Статистика по ним менее точна из-за трудностей диагностики и учёта, но по разным данным, частота аутоиммунного гепатита составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения.
Токсическое поражение печени — одно из частых осложнений при длительном приёме гепатотоксичных препаратов (например, НПВС, противотуберкулёзные препараты, антибиотики).
Лекарственно-индуцированные гепатиты регистрируются в 5–10% всех случаев лекарственных побочных реакций, при этом женщины страдают чаще.
Диагностика гепатита
Протокол диагностики гепатита в современной клинической практике представляет собой систематизированный алгоритм, направленный на выявление причины воспаления печени, определение степени активности, тяжести процесса и наличия осложнений. Диагностика проводится с учётом рекомендаций ВОЗ, EASL (Европейской ассоциации по изучению печени), AASLD (Американской ассоциации по изучению заболеваний печени) и национальных клинических протоколов. Включает следующие этапы:
- Клинический анамнез и физикальное обследование
Сбор жалоб (слабость, тошнота, боли в правом подреберье, желтуха, тёмная моча и др.), эпидемиологического анамнеза (контакты, переливания крови, употребление наркотиков, незащищённые половые контакты, вакцинация).
Оценка состояния кожи и слизистых, пальпация печени и селезёнки, определение признаков портальной гипертензии или печёночной недостаточности. - Базовая лабораторная диагностика
- Общий анализ крови (возможна лейкопения, тромбоцитопения, анемия)
- Биохимический анализ крови: повышение АЛТ, АСТ, билирубина (общего и прямого), ГГТ, ЩФ, снижение альбумина
- Коагулограмма (ПТИ, МНО): оценка синтетической функции печени
- Глюкоза, креатинин, электролиты (для исключения полиорганных нарушений)
- Маркерная вирусологическая диагностика
- HBV: HBsAg, HBeAg, анти-HBc (IgM и IgG), анти-HBs, ДНК HBV (ПЦР)
- HCV: анти-HCV (IgG), РНК HCV (ПЦР, количественно)
- HAV: анти-HAV IgM
- HEV: анти-HEV IgM/IgG, HEV RNA (по показаниям)
- HDV: анти-HDV, HDV RNA (если HBsAg положительный)
Обязателен молекулярно-генетический тест (ПЦР) для оценки вирусной нагрузки при HBV и HCV — важен для решения вопроса о начале противовирусной терапии.
- Исключение других причин гепатита
- Аутоиммунный гепатит: ANA, SMA, LKM-1, анти-SLA, IgG
- Болезнь Вильсона — медь, церулоплазмин
- Гемохроматоз — сывороточное железо, ферритин, трансферрин, генетическое тестирование
- Альфа-1-антитрипсиновая недостаточность — уровень AAT
- Токсические и лекарственные причины — тщательный опрос, анализ приёма препаратов
- Инструментальные методы
- УЗИ органов брюшной полости — оценка размеров печени, структуры, наличия признаков портальной гипертензии, асцита
- Эластография печени (FibroScan) — неинвазивное определение степени фиброза
- МРТ/КТ печени — при подозрении на новообразования или выраженные морфологические изменения
- Фиброгастроскопия — при признаках портальной гипертензии (варикоз пищевода)
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводится при наличии хронического вирусного или токсического гепатита с целью выявления вторичных изменений, развивающихся на фоне портальной гипертензии и нарушений метаболизма. Исследование проводится натощак, в спокойном состоянии пациента, выявляются прямые признаки патологических изменений слизистой оболочки и венозной системы.
Гастроскопия выявляет следующие анатомические признаки:
- Расширение вен нижней трети пищевода, указывающее на развитие портальной гипертензии.
- Слизистая желудка с отёком, гиперемией и участками петехиальных кровоизлияний, свидетельствующими о портальной гастропатии.
- Выраженная васкуляризация слизистой антрального отдела желудка как проявление нарушенного венозного оттока.
- Наличие признаков эрозивного гастрита, ассоциированного с нарушениями желчеотделения.
- Застойное содержимое в просвете желудка при отсутствии органического стеноза, что может указывать на вегетативные и моторные расстройства, сопровождающие гепатит.
Осмотр с помощью гастроскопа позволяет детально визуализировать следующие диагностические параметры:
- Определение степени выраженности портальной гастропатии, что даёт основания для оценки тяжести портальной гипертензии.
- Наблюдение за состоянием вен пищевода и желудка, включая диаметр, напряжение и степень извитости, что важно для оценки риска кровотечения.
- Выявление сопутствующих поражений слизистой, характерных для хронической интоксикации и нарушенного обмена билирубина.
- Наблюдение за состоянием желудочного секрета и содержимого, позволяющее оценить моторику и возможную задержку эвакуации.
- Получение материала для биопсии, необходимой при подозрении на сопутствующую патологию, например, аутоиммунные гастропатии.
Гастроскопическое исследование имеет ряд ограничений, и с его помощью не всегда удаётся точно визуализировать следующие аспекты:
- Отсутствие прямой оценки состояния паренхимы печени и желчевыводящей системы.
- Ограниченная информативность при минимальных проявлениях портальной гипертензии.
- Сложности интерпретации при наличии выраженных вторичных изменений слизистой, не позволяющих точно связать их с гепатитом.
- Невозможность дифференцировать тип гепатита (вирусный, алкогольный, токсический) по эндоскопической картине.
- Функциональные нарушения пищеварения при гепатите могут не сопровождаться визуальными изменениями слизистой.
Печёночная биопсия проводится при необходимости уточнения диагноза, особенно при хроническом гепатите неясной этиологии, подозрении на аутоиммунный процесс, оценке фиброза при отсутствии возможности неинвазивной оценки. Даёт возможность морфологической верификации диагноза и стадирования заболевания (по METAVIR, Ishak и др.).
Какой врач лечит и диагностирует
Диагностикой и лечением гепатита занимается врач-гепатолог — это узкий специалист по заболеваниям печени. Однако, в зависимости от доступности и структуры медицинской помощи, на первичном этапе пациента может осматривать и направлять на обследование врач-терапевт или врач-инфекционист.
Гепатолог занимается:
- диагностикой острых и хронических гепатитов (вирусных, токсических, аутоиммунных, лекарственных и др.)
- оценкой степени фиброза печени (с помощью эластографии, биохимических маркеров, биопсии)
- назначением специфической противовирусной терапии при гепатитах B и C
- наблюдением за пациентами с циррозом, риском гепатоцеллюлярной карциномы
- подбором иммуносупрессивной терапии при аутоиммунных гепатитах
В случаях, когда гепатит имеет инфекционную природу (особенно гепатиты A и E), пациентов также ведёт инфекционист, особенно в условиях стационара. При тяжёлых формах заболевания, угрожающих печёночной недостаточностью, в лечении может участвовать реаниматолог, гастроэнтеролог, трансплантолог (в случае необходимости трансплантации печени), а при наличии осложнений — гематолог, дерматолог, эндокринолог и другие профильные специалисты.
Лечение
Современный протокол лечения гепатита основывается на этиологии заболевания, активности воспалительного процесса, степени фиброза, наличии осложнений и сопутствующей патологии. Подход к терапии принципиально различается при вирусных, аутоиммунных, токсических и лекарственно-индуцированных формах заболевания. Лечение вирусных гепатитов направлено на подавление вирусной репликации, предотвращение прогрессирования фиброза, развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
При хроническом вирусном гепатите B используется антивирусная терапия нуклеозидными и нуклеотидными аналогами длительного действия с высоким барьером резистентности. Основными препаратами выбора являются тенофовир алафенамид, тенофовир дизопроксил и энтекавир. Они назначаются длительно, часто пожизненно, под контролем вирусной нагрузки (HBV DNA), уровней ALT, HBeAg и анти-HBe, а также показателей фиброза. У пациентов с иммунно-активной фазой, выраженной репликацией и признаками гистологического поражения печени показано начало терапии. При наличии компенсированного цирроза лечение проводится в обязательном порядке. У пациентов с HBeAg-положительным гепатитом возможно достижение сероконверсии, при HBeAg-отрицательных формах — контроль над вирусной репликацией. Альфа-интерфероны в современной практике применяются ограниченно из-за побочных эффектов и низкой предсказуемости ответа.
Лечение вирусного гепатита C в настоящее время полностью перешло на схемы с прямыми противовирусными препаратами (ПППД), которые обеспечивают устойчивый вирусологический ответ в более чем 95% случаев. Основные режимы включают комбинации препаратов, блокирующих различные этапы репликации HCV: ингибиторы NS5A (велпатасвир, ледипасвир), NS5B (софосбувир) и протеазы NS3/4A (гразопревир, глекапревир). Препараты назначаются обычно на 8–12 недель, при необходимости удлиняются до 24 недель у пациентов с циррозом или предыдущими неудачами лечения. Генотип вируса HCV, стадия фиброза, коинфекция с ВИЧ или HBV, предшествующая терапия и наличие почечной недостаточности влияют на выбор схемы. Терапия переносится хорошо и не требует интерферонов или рибавирина в большинстве случаев.
При остром вирусном гепатите A или E специфического этиотропного лечения не требуется, назначается патогенетическая терапия: дезинтоксикационные растворы, гепатопротекторы, сорбенты, соблюдение щадящего режима. Заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. При тяжелом течении показана госпитализация и мониторинг функции печени. У беременных с HEV требуется интенсивное наблюдение, так как летальность значительно выше.
Аутоиммунный гепатит лечится системной иммуносупрессивной терапией. Ведущим препаратом остаётся преднизолон (или метилпреднизолон) в начальной дозе с постепенным снижением до поддерживающей, в сочетании с азатиоприном. В случае непереносимости или резистентности применяются микофенолата мофетил, циклоспорин, такролимус. Цель терапии — достижение биохимической ремиссии, нормализация IgG и устранение воспалительных изменений в печени. Биопсия используется для мониторинга ответа на лечение. Лечение длительное, в ряде случаев пожизненное.
Токсические и лекарственные гепатиты требуют немедленной отмены причинного фактора и назначения гепатопротективной терапии, направленной на стабилизацию мембран гепатоцитов, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие. Применяются урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, орнитин, тиоктовая кислота, адеметионин. При тяжёлых поражениях требуется госпитализация, контроль за печёночной функцией и, при ухудшении, — рассмотрение вопроса о трансплантации печени.
Алкогольный гепатит лечится строго при полном отказе от употребления алкоголя. Применяются кортикостероиды при тяжёлых формах, нутритивная поддержка, витаминотерапия, особенно тиамин и фолаты. У пациентов с риском энцефалопатии — лактулоза, неомицин. При выраженном фиброзе или циррозе — ведение в рамках трансплантационной программы.
Обязательной частью современного лечения гепатитов является регулярный лабораторный и инструментальный мониторинг, включающий контроль трансаминаз, билирубина, альбумина, вирусной нагрузки, стадии фиброза, а также скрининг на гепатоцеллюлярную карциному — каждые 6 месяцев УЗИ печени и альфа-фетопротеин у пациентов с хроническим гепатитом B и C, особенно при циррозе. Пациенты с гепатитами должны находиться под длительным наблюдением гепатолога.
Список научной литературы
- Соринсон, С. Н. Вирусные гепатиты / С. Н. Соринсон. Л: Медицина, 1987. —264 с.
- Бейер В.А. Краткое пособие по гематологии // Л., 1973.
- Бобоходжаев!И.Я. Актуальные вопросы патологии печени //Душанбе,I1962, в.1, 271с.
- Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости. Обзор литературы //Хирургия. 1993. №2. С.72-77.
- Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы // Москва, «Видар», 1999, 234 с.
Что надо сделать для ранней диагностики полипов желчного пузыря? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гастроэнтерологу и сделать УЗИ желчного пузыря. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МР-холангиографию.
Что надо сделать для ранней диагностики полипов желчного пузыря? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к гастроэнтерологу и сделать УЗИ желчного пузыря. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: МР-холангиографию.
Что надо сделать для ранней диагностики перитонита? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к хирургу и сделать КТ брюшной полости. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: УЗИ брюшной полости.
Что надо сделать для ранней диагностики перитонита? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к хирургу и сделать КТ брюшной полости. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования: УЗИ брюшной полости.
МСКТ органов брюшной полости в клиниках СПб выполняется на мультиспиральных компьютерных томографах мощностью от 4 до 340 срезов. Обследование в разных плоскостях, поэтому итоговые снимки показывают врачу реальную картину в формате 3D о состоянии, структуре и
МСКТ органов брюшной полости в клиниках СПб выполняется на мультиспиральных компьютерных томографах мощностью от 4 до 340 срезов. Обследование в разных плоскостях, поэтому итоговые снимки показывают врачу реальную картину в формате 3D о состоянии, структуре и
