Общегородской центр
бесплатная консультацияЧто такое плоскоклеточный рак
Под термином плоскоклеточным раком (карцинома) понимают злокачественную опухоль, формирующуюся из клеток многослойного плоского эпителия кожи и слизистых оболочек губы, полости рта, ротоглотки, гортани, пищевода, лёгкого, шейки матки, анального канала, наружных половых органов, мочевого пузыря, конъюнктивы. Для данного типа опухоли характерен рост в виде узла, язвы или инфильтрата с постепенным разрушением окружающих тканей, склонностью к местным рецидивам и метастазированию в регионарные лимфоузлы. На этапе in situ изменения ограничиваются поверхностным слоем эпителия, при инвазивной форме опухолевые клетки проникают глубже, что повышает риск метастазов и усложняет лечение.
Виды плоскоклеточного рака
Виды плоскоклеточного рака удобнее рассматривать в двух взаимодополняющих плоскостях, поскольку клиницист оценивает и анатомическую локализацию опухоли, и ее морфологические свойства, а патоморфолог уточняет степень дифференцировки и особенности роста, которые напрямую связаны с вероятностью метастазирования и чувствительностью к терапии. Плоскоклеточный рак кожи формируется на фоне хронического ультрафиолетового повреждения, актинического кератоза или иммунодефицитных состояний, и он чаще проявляется инфильтративным узлом или язвой на открытых участках тела, хотя у части пациентов опухоль развивается в рубцах, хронических язвах и зонах длительного воспаления. Плоскоклеточный рак головы и шеи, который включает опухоли полости рта, ротоглотки, гортани и гортаноглотки, нередко связан с табакокурением и употреблением алкоголя, а для некоторых отделов ротоглотки дополнительным ведущим фактором выступает онкогенный папилломавирус человека, поэтому биология и прогноз таких опухолей заметно различаются. Плоскоклеточный рак пищевода чаще ассоциируется с длительным раздражением слизистой, нутритивными дефицитами и токсическими воздействиями, и он быстро приводит к дисфагии, поскольку опухоль рано нарушает проходимость органа. Плоскоклеточный рак шейки матки традиционно связан с персистирующей инфекцией высокоонкогенными типами ВПЧ, и стадирование здесь имеет решающее значение, поскольку объем хирургии и необходимость химиолучевой терапии зависят от инвазии стромы и вовлечения параметрия.
Типы плоскоклеточного рака в морфологическом смысле определяются по степени дифференцировки и по характеру клеточного созревания, и именно эти признаки отражают, насколько опухоль похожа на исходный эпителий и насколько активно она формирует кератин. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак характеризуется выраженной кератинизацией и наличием так называемых «роговых жемчужин», а опухолевые клетки сохраняют межклеточные мостики, поэтому рост нередко бывает более медленным, хотя при неблагоприятной локализации и глубокой инвазии риск метастазирования остается клинически значимым. Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак демонстрирует смешанную картину, поскольку кератинизация присутствует, но выражена слабее, а клеточная атипия и митотическая активность становятся более заметными, поэтому поведение опухоли обычно агрессивнее по сравнению с высокодифференцированным вариантом. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак характеризуется минимальной кератинизацией и выраженной клеточной атипией, а опухолевые клетки утрачивают признаки нормального созревания, поэтому такие опухоли чаще дают ранние метастазы и хуже поддаются локальному контролю, особенно если лечение начато на поздней стадии.
Отдельную группу составляют кератинизирующий и некератинизирующий типы плоскоклеточного рака, и это разделение особенно важно для опухолей шейки матки и некоторых опухолей головы и шеи, поскольку степень кератинизации коррелирует с путями дифференцировки и, в ряде случаев, с чувствительностью к лучевой терапии. Кератинизирующий плоскоклеточный рак чаще формирует плотные опухолевые комплексы с роговыми массами, а клинически он нередко выглядит как инфильтративно-язвенный процесс, который постепенно разрушает ткани. Некератинизирующий плоскоклеточный рак формируется из менее созревающих клеточных популяций, и он может выглядеть более «мягким» морфологически, хотя клиническая агрессивность определяется не внешним видом, а глубиной инвазии, лимфоваскулярной инвазией и статусом лимфатических узлов.
Существуют и особые варианты, которые в патоморфологическом заключении могут выделяться отдельно, поскольку они имеют специфическую биологию и клинические риски. Веретеноклеточный плоскоклеточный рак характеризуется преобладанием вытянутых, саркоматоидноподобных клеток, и он нередко развивается на коже или слизистых после лучевого воздействия либо на фоне хронического повреждения, поэтому он может демонстрировать агрессивный местный рост и требовать более широких границ резекции. Базалоидный плоскоклеточный рак содержит клетки с высокой ядерной плотностью и базалоидными чертами, и он часто встречается в аноректальной зоне, верхних дыхательных путях и пищеводе, поэтому при такой морфологии врач ожидает повышенный риск метастазирования и чаще рассматривает комбинированное лечение. Аденосквамозный вариант сочетает признаки железистого и плоскоклеточного дифференцирования, и он обычно ведет себя более агрессивно, чем «чистый» плоскоклеточный рак той же локализации, поэтому его обнаружение должно усиливать онкологическую настороженность. Папиллярный плоскоклеточный рак характеризуется экзофитным, сосочковым ростом, и он иногда прогрессирует медленнее, хотя инвазивный компонент при углубленном исследовании может менять прогноз и тактику лечения.
В клинической литературе типирование плоскоклеточного рака не сводится к красивым формулировкам, поскольку врач опирается на конкретные прогностические факторы, которые позволяют оценить риск рецидива и метастазов, а затем выбирает интенсивность наблюдения и объем адъювантной терапии. Опухоль приобретает неблагоприятные черты тогда, когда она прорастает глубоко в дерму или подслизистый слой, когда патоморфолог выявляет периневральную инвазию или лимфоваскулярную инвазию, а также когда отмечается низкая степень дифференцировки и положительные края резекции, поэтому даже при относительно небольшой первичной опухоли врач может рекомендовать расширенное лечение и более плотный диспансерный контроль. Напротив, опухоль имеет более благоприятный профиль тогда, когда она выявляется на стадии in situ или на ранней инвазивной стадии, когда края резекции чистые, а лимфатические узлы не вовлечены, поэтому прогноз становится существенно лучше, а лечение может быть менее травматичным.
Стадирование карциономы
Стадии плоскоклеточного рака как клиническая категория отражают распространенность опухолевого процесса, и при этом они позволяют врачу прогнозировать течение заболевания и выбирать оптимальную тактику лечения, поскольку стадирование объединяет данные о первичной опухоли, регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазах. В большинстве локализаций врачи используют систему TNM, где компонент T описывает размеры и глубину инвазии первичной опухоли, компонент N характеризует поражение регионарных лимфатических узлов, а компонент M фиксирует наличие или отсутствие отдаленных метастазов, и итоговая стадия формируется путем сочетания этих параметров с учетом особенностей конкретного органа.
Стадия 0, которую также обозначают как carcinoma in situ, определяется тогда, когда опухолевые клетки ограничиваются эпителиальным слоем и не прорастают базальную мембрану, поэтому лимфатические узлы остаются интактными и метастазирование отсутствует, а радикальное местное лечение обычно обеспечивает высокий шанс излечения. Стадия I устанавливается тогда, когда первичная опухоль является относительно небольшой и ограниченной по глубине инвазии, а признаки поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных органов отсутствуют, поэтому в большинстве случаев возможно органосохраняющее лечение, которое включает хирургическое удаление или лучевую терапию в зависимости от локализации и функциональной значимости зоны вмешательства. Стадия II фиксируется тогда, когда опухоль становится крупнее или глубже прорастает подлежащие ткани, хотя метастатическое поражение лимфатических узлов по-прежнему не выявляется, и именно на этой стадии возрастает роль комбинированных подходов, поскольку риск микрометастазирования и локорегионарного рецидива становится выше.
Стадия III устанавливается тогда, когда у пациента выявляется поражение регионарных лимфатических узлов либо когда первичная опухоль демонстрирует местно-распространенный рост с вовлечением соседних анатомических структур, поэтому лечение чаще становится комплексным, а к хирургическому этапу добавляются лучевая терапия и системное лечение, включая химиотерапию или лекарственную радиосенсибилизацию по показаниям.
Стадия IV диагностируется тогда, когда опухоль распространяется на критически важные структуры, формирует множественные регионарные метастазы или дает отдаленные метастазы, поэтому прогноз в среднем ухудшается, а лечебная стратегия смещается в сторону персонализированной комбинации локального контроля и системной терапии, которая может включать иммунотерапию ингибиторами контрольных точек и таргетные препараты, если они соответствуют молекулярному профилю конкретной локализации.
Стадия и локализация плоскоклеточного рака определяют выбор лечебных методов и реальный прогноз, поэтому без точного стадирования невозможно грамотно обсуждать объём операции, необходимость лучевой терапии, химиотерапии, таргетного лечения или иммунотерапии. Плоскоклеточный рак кожи ранних стадий часто поддаётся радикальному иссечению, тогда как рак ротоглотки, гортани, пищевода, лёгкого, шейки матки и анального канала требует сложных химиолучевых программ с возможным хирургическим этапом. Оценка размеров первичного очага, глубины инвазии, состояния лимфоузлов и отдалённых органов позволяет избежать как недостаточности лечения, так и чрезмерно агрессивных вмешательств, которые не улучшат выживаемость.
Какие врачи
Клинический онколог координирует лечение плоскоклеточногй карциномы любой локализации, от кожи до лёгких, шейки матки, полового члена и анального канала, собирает результаты гистологии, стадирования, данные о сопутствующих заболеваниях и на их основе формирует общую стратегию. Под руководством клинического онколога решается, когда требуется первичная операция, в каких ситуациях предпочтителен химиолучевой подход, когда целесообразно добавление иммунотерапии или таргетных препаратов. В процессе наблюдения клинический онколог сопоставляет клиническую картину, анализы и данные визуализирующих исследований, определяет момент смены линии терапии, перехода к паллиативной направленности и объём симптоматической поддержки.
Онкохирург и профильные хирургические команды отвечают за радикальные и реконструктивные вмешательства при плоскоклеточной карциномы разных органов. Дерматоонколог выполняет иссечение плоскоклеточной опухоли, челюстно-лицевой хирург оперирует опухоли губы и полости рта, ЛОР-онколог ведёт больных с поражением гортани, ротоглотки, носоглотки, полости носа и околоносовых пазух. Торакальный хирург берёт на себя больных с новообразованием лёгкого, трахеи и крупных бронхов, гинеколог-онколог отвечает за хирургическое лечение шейки матки, влагалища и вульвы, уролог-онколог — полового члена и мочевого пузыря, колопроктолог — анального канала. Каждый из перечисленных хирургов определяет объём резекции, вид лимфодиссекции, необходимость и масштаб реконструкции, исходя из онкологических задач и функциональных последствий.
Онколог-радиотерапевт планирует и реализует лучевую часть лечения плоскоклеточного рака головы и шеи, шейки матки, влагалища, анального канала, лёгкого, кожи и конъюнктивы. На основе данных КТ и МРТ радиотерапевт задаёт объём мишени, дозу, схему фракционирования, выбирает технику облучения с учётом близости спинного мозга, глаз, слюнных желёз, кишечника, мочевого пузыря. В задачи радиотерапевта входит ведение радикальных химиолучевых протоколов и коротких паллиативных курсов, контроль кожных и слизистых реакций, своевременное изменение графика лечения при выраженной токсичности.
Патоморфолог подтверждает, что по строению опухоли речь идёт именно о плоскоклеточной карциноме, уточняет степень дифференцировки, глубину инвазии, состояние краёв резекции, наличие сосудистой и периневральной инвазии. При плоскоклеточном раке лёгкого, головы и шеи, мочевого пузыря, шейки матки патоморфолог проводит иммуногистохимические и молекулярные исследования, от которых зависит выбор химиотерапии и иммунотерапии. При рецидивах и сомнительных очагах патоморфолог пересматривает препараты, помогает отличить постлечебный фиброз от сохраняющейся карциномы, что критически важно для планирования спасительных вмешательств.
Стоматолог и челюстно-лицевой реабилитолог особенно важны при плоскоклеточном раке губы, языка, дна полости рта, ротоглотки и при облучении зоны головы и шеи. Перед началом лучевого этапа стоматолог проводит санацию полости рта, намечает удаление зубов с высоким риском осложнений, даёт рекомендации по ежедневной гигиене, использованию фторсодержащих средств и увлажняющих препаратов для слизистой. После операций и облучения стоматолог и реабилитолог помогают справляться с ксеростомией, мукозитом, кариесом, подбирают протезы и конструкции, позволяющие восстановить жевание и речь, что напрямую влияет на питание и качество жизни.
Пульмонологи участвуют в ведении больных с плоскоклеточным раком лёгкого, трахеи, бронха, а также при опухолях гортани и носоглотки с риском дыхательной недостаточности. Пульмонолог оценивает функцию внешнего дыхания, степень обструкции, объём сохранённой лёгочной ткани, подбирает ингаляционные препараты, муколитики, кислородотерапию. После стентирования трахеи или бронхов пульмонолог обучает дыхательной гимнастике, эффективному откашливанию, контролирует профилактику пневмоний и подбирает пациенту режим физической активности, чтобы одышка оставалась переносимой.
Гинеколог-онколог и уролог-онколог обеспечивают лечение плоскоклеточного рака шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена и мочевого пузыря с учётом анатомии малого таза и мочеполовой сферы. Гинеколог-онколог определяет объём операций на шейке матки и окружающих структурах, участвует в планировании химиолучевых схем, контролирует восстановление мочеиспускания и функции кишечника, консультирует по вопросам фертильности и интимной жизни после лечения. Уролог-онколог отвечает за органосохраняющие и радикальные вмешательства на половом члене и мочевом пузыре, выбор способа отведения мочи, профилактику стриктур и инфекций, обучение уходу за стомами и катетерами, что имеет ключевое значение для повседневной активности.
Дерматолог и дерматоонколог наблюдают больных с плоскоклеточным раком кожи и конъюнктивы, а также людей, проходящих лучевую и системную терапию с выраженными кожными реакциями. Дерматолог отслеживает появление новых очагов, фоновых предраковых изменений, контролирует состояние облучённых участков кожи, назначает местные средства для смягчения дерматита, трещин, язвенных дефектов. При множественных актинических кератозах и in situ поражениях кожи дерматолог подбирает схемы местного лечения, фотодинамической терапии и малотравматичных вмешательств, чтобы минимизировать риск крупных резекций и ухудшения внешнего вида.
Анестезиолог-реаниматолог задействован при объёмных операциях на лёгких, органах головы и шеи, мочевом пузыре, шейке матки, вульве, анальном канале, а также при тяжёлой сопутствующей патологии. Анестезиолог оценивает сердечно-сосудистые и дыхательные резервы, планирует вид анестезии и объём мониторинга, обеспечивает безопасный выход из наркоза и ранний послеоперационный контроль гемодинамики, дыхания, электролитного баланса. При массивных кровотечениях, сепсисе, тяжёлой дыхательной недостаточности и других критических состояниях анестезиолог-реаниматолог обеспечивает стабилизацию, от которой зависит возможность продолжения противоопухолевого лечения.
Врач по реабилитации, инструктор ЛФК и эрготерапевт подключаются после ларингэктомий, обширных резекций полости рта, операций на конечностях, органах малого таза и после тяжёлых химиолучевых протоколов. Реабилитационная команда формирует индивидуальную программу движения с учётом стом, трахеостом, ортопедических фиксаторов, обучает безопасным навыкам самообслуживания, использованию вспомогательных средств, возвращению к повседневной активности. При утрате голоса, изменении артикуляции, выраженных косметических дефектах большое значение придаётся обучению альтернативным способам общения и постепенному возвращению к социальной жизни вне стационара.
Психоонколог и паллиативный врач сопровождают больных с плоскоклеточным раком любой локализации, особенно при длительных химиолучевых курсах, изменении внешности, голоса, дыхания, мочеиспускания и сексуальных функций. Психоонколог помогает справляться со страхом обезображивания, утраты органа, тревогой за исход лечения, работает с семейными конфликтами и чувством изоляции, при необходимости рекомендует медикаментозную поддержку тревоги и депрессии. Паллиативный врач выстраивает анальгезию, контролирует одышку, кровотечения, зуд, кожные и слизистые проявления, помогает организовать уход на дому и подключить выездные службы, чтобы тяжёлая болезнь меньше разрушала качество оставшейся жизни пациента.
Диагностика
Анализы крови используются для оценки исходного состояния и контроля токсичности лечения, поэтому перед началом терапии и в динамике изучают общий анализ, биохимический профиль, уровень электролитов, воспалительные маркёры. По гемоглобину, лейкоцитам, тромбоцитам судят о степени анемии, риске инфекций и кровотечений, по креатинину, мочевине, трансаминазам и билирубину оценивают функцию почек и печени при назначении химиопрепаратов, таргетных и иммуноонкологических схем. Дополнительно при опухолях головы и шеи, лёгкого, шейки матки и анального канала используют С-реактивный белок и другие маркёры системного воспаления для оценки общего онкологического статуса.
Коагулограмма и общий анализ мочи нужны для контроля свёртывающей системы и состояния мочевыводящих путей на этапах хирургии и лекарственного лечения. Коагулограмма помогает оценить риск кровотечений во время резекций лёгкого, органов головы и шеи, малого таза, а также при химиолучевых протоколах с выраженным влиянием на костный мозг, по результатам подбирают режим тромбопрофилактики и корректируют объём вмешательства. Общий анализ мочи позволяет вовремя заметить гемaтурию при раке мочевого пузыря и анатомически близких локализаций, выявить признаки цистита, нефропатии на фоне препаратов платины, что влияет на выбор обезболивающих и антибактериальных средств.
Электрокардиография и эхокардиография назначаются при планировании обширных операций и системной терапии плоскоклеточного образования лёгкого, пищевода, головы и шеи, шейки матки, мочевого пузыря, при которых возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. По ЭКГ оценивают ритм, проводимость и признаки ишемии, по эхокардиографии — сократимость миокарда и состояние клапанов, что позволяет скорректировать объём хирургического вмешательства, режим инфузий, параметры анестезии. В ходе лечения повторные исследования применяют при одышке, отёках, болях за грудиной, чтобы отличить кардиальную декомпенсацию от лёгочных и онкологических причин ухудшения состояния.
Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки используются для стадирования плоскоклеточного рака лёгкого, трахеи, главных бронхов, пищевода, а также для поиска лёгочных метастазов при опухолях головы и шеи, шейки матки, анального канала, кожи и вульвы. Рентген позволяет быстро оценить крупные очаги, наличие ателектаза и массивных выпотов, компьютерная томография уточняет размеры опухоли, отношение к сосудам и бронхам, состояние средостенных лимфоузлов. В динамике КТ помогает оценивать эффект химиолучевых протоколов, своевременно выявлять прогрессирование и планировать повторные вмешательства или смену лекарственных схем.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография области первичной опухоли назначаются при плоскоклеточной карциноме полости носа и околоносовых пазух, ротоглотки, носоглотки, гортани, шейки матки, влагалища, вульвы, анального канала, мочевого пузыря. КТ и МРТ показывают глубину инвазии в кость, мягкие ткани, основание черепа, распространение по лимфатическим путям, что определяет объём резекции и границы лучевого поля. МРТ малого таза помогает оценить вовлечение параметрия, влагалища, прямой кишки, стенки мочевого пузыря и уретры, по полученным данным подбирают комбинацию операции и химиолучевой терапии, а в динамике контролируют ответ и рецидивы.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, используется при плоскоклеточном раке лёгкого, головы и шеи, пищевода, анального канала, шейки матки и других локализаций, когда требуется уточнить распространённость процесса и выявить скрытые метастазы. ПЭТ-КТ помогает обнаружить активные лимфоузлы, небольшие очаги в лёгких, костях, печени, которые не визуализируются на стандартных снимках, а также отличить рубцовые изменения после лучевой терапии от продолжающегося роста опухоли. На этапах контроля лечения данный метод позволяет оценить метаболический ответ на системные схемы и принять решение о необходимости дополнительных локальных вмешательств или смены протокола.
Эндоскопия верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта применяется при плоскоклеточной опухоли полости рта, ротоглотки, носоглотки, гортани, пищевода, анального канала. Непрямая и прямая ларингоскопия, фарингоскопия и назофарингоскопия дают возможность оценить границы опухоли, подвижность голосовых складок, прорастание в надгортанник, мягкое нёбо, устья слуховых труб, при необходимости выполняется биопсия подозрительных участков. Эзофагогастроскопия и аноскопия позволяют уточнить протяжённость поражения слизистой при раке пищевода и анального канала, оценить просвет для выбора стентирования, объёма облучения и показаний к паллиативным операциям, а в период наблюдения помогают выявлять ранние рецидивы.
Кольпоскопия и гинекологическое обследование в сочетании с УЗИ малого таза выполняются при плоскоклеточном раке шейки матки, влагалища и вульвы на этапе диагностики, планирования операции и контроля после лечения. Кольпоскопия с прицельной биопсией помогает точно определить границы предраковых и инвазивных участков шейки, оценить переход на свод влагалища, наружный зев и соседние структуры, что влияет на выбор объёма конизации или радикальной гистерэктомии. УЗИ и МРТ малого таза дополняют картину, показывая размер опухолевого узла, степень вовлечения параметрия и лимфоузлов, а при наблюдении фиксируют возможные рецидивы и последствия лучевого лечения для матки, яичников и окружающих органов.
Цистоскопия и урологическое инструментальное обследование выполняются при плоскоклеточном раке мочевого пузыря и полового члена, а также при вероятном вовлечении мочеиспускательного канала и уретры при опухолях влагалища и вульвы. Цистоскопия позволяет визуально оценить локализацию и распространённость очага в полости мочевого пузыря, взять биопсии и определить возможность органосохраняющего подхода или необходимость радикальной цистэктомии. При поражении полового члена уретроскопия и контрастные исследования помогают уточнить протяжённость поражения уретры, что важно при выборе объёма ампутации и реконструкции, а в последующем контроле позволяют своевременно заметить рецидивы и стриктуры.
Дерматологическое и офтальмологическое обследование с использованием дерматоскопии и щелевой лампы необходимо при поражении кожи и конъюнктивы для оценки границ очага, поиска in situ изменений и новых подозрительных зон. Дерматоскопия помогает отличать плоскоклеточный рак от актинических кератозов и других опухолей, а при множественных поражениях формируется карта кожных изменений для долгосрочного наблюдения. При раке конъюнктивы биомикроскопия позволяет оценить глубину вовлечения роговицы, края века, орбитальную клетчатку, что влияет на выбор между локальной резекцией, экзентерацией орбиты и дополнительным поверхностным облучением или местной химиотерапией.
Лечение
Плоскоклеточная карцинома кожи ограниченного размера часто лечится одним радикальным вмешательством с последующим наблюдением, тогда как опухоли головы и шеи, лёгкого, пищевода, шейки матки, анального канала и мочевого пузыря требуют комбинации хирургии, лучевой терапии и системного лечения. Для рака ротоглотки, анального канала, шейки матки и части опухолей гортани широко используются органосохраняющие химиолучевые схемы, тогда как при плоскоклеточном раке полового члена, вульвы или мочевого пузыря иногда неизбежны калечащие операции с реконструктивными этапами. Многоэтапная терапия позволяет поочерёдно воздействовать на первичный очаг, лимфоузлы и возможные микрометастазы, однако требует терпения, готовности к длительным курсам и понимания, какие задачи решает каждый шаг.
При плоскоклеточном раке кожи на ограниченных стадиях основой лечения является широкое иссечение с отступом от видимой границы опухоли, при локализации на лице и в зонах с дефицитом тканей используют микрохирургические техники и послойное удаление с интраоперационным контролем краёв резекции. При опухолях губчатых зон, ушной раковины, волосистой части головы и при высоком риске рецидива добавляют лучевой этап на ложе опухоли и регионарные лимфоузлы. При множественных очагах и плоскоклеточном раке кожи головы и шеи с метастазами в лимфоузлах выполняют лимфодиссекцию, используют системные схемы на основе препаратов платины, фторпиримидинов и иммуноонкологических средств, ориентируясь на распространённость процесса и общесоматический статус.
При плоскоклеточном раке нижней губы на начальных стадиях лечение основывают на комплексе органосохраняющих резекций с обеспечением полноценного замыкания ротовой щели и сохранения функции артикуляции, при этом выбирают клиновидные или более сложные пластические разрезы в зависимости от размера очага. На стадиях с вовлечением регионарных лимфоузлов вмешательство дополняют шейной лимфодиссекцией и лучевой терапией на первичную зону и шейные коллектора. При местно-распространённом процессе и плоскоклеточном раке верхней губы применяют комбинации хирургии, лучевой и системной терапии на основе препаратов платины, а при нерезектабельных формах и рецидивах рассматривают системную химиоиммунотерапию с паллиативной целью и обязательной коррекцией болевого синдрома и дефектов питания.
При плоскоклеточном раке языка, дна полости рта, щёк и альвеолярного отростка челюстей в резектабельных стадиях выполняют широкие резекции с обязательной шейной лимфодиссекцией по уровню риска регионарного поражения. На основании размеров, степени дифференцировки и статуса лимфоузлов подбирают послеоперационную лучевую терапию, а при высоком риске рецидива добавляют химиолучевые схемы на основе препаратов платины. В нерезектабельных ситуациях используют органосохраняющие химиолучевые протоколы или паллиативные режимы с фокусом на контроль боли, кровотечения и сохранение возможности приёма пищи, при подходящем статусе рассматривают иммуноонкологические препараты для продления контроля над опухолью.
Плоскоклеточный рак миндалин, мягкого нёба и задней стенки глотки лечат химиолучевыми схемами с сохранением органов, при этом лучевые поля охватывают первичный очаг и шейные лимфоузлы, а в качестве лекарственного компонента используют препараты платины. При небольших HPV-ассоциированных опухолях у молодых пациентов обсуждаются менее агрессивные режимы с частичным снижением дозовой нагрузки при сохранении онкологических результатов. При крупном первичном очаге и массивном поражении лимфоузлов применяют индукционную химиотерапию с последующей химиолучевой фазой, а при остаточных узлах или рецидивах рассматривают спасительные операции, таргетные препараты и иммунотерапию.
При плоскоклеточном и недифференцированном раке носоглотки лечение опирается на высокоточное облучение области носоглотки и шейных лимфоузлов с одновременным введением препаратов платины, что обеспечивает локорегионарный контроль и уменьшает риск отдалённых метастазов. В отдельных случаях актуальны индукционные схемы до лучевой фазы для уменьшения опухолевой массы, особенно при обширном поражении черепной основы и массивных лимфоузлах. При метастатическом или рецидивном процессе, чувствительном к лекарственным воздействиям, применяются повторные платинсодержащие комбинации, добавляют таргетные и иммуноонкологические препараты, а паллиативная лучевая терапия помогает контролировать боль, кровотечения и неврологические симптомы.
При плоскоклеточном раке истинных голосовых складок в качестве основного метода используют органосохраняющее облучение или ограниченные горизонтальные резекции, что позволяет сохранить голосовую функцию при высоком уровне контроля. При поражении надскладочного и подскладочного отделов или при более распространённых стадиях тактика может опираться на тотальную ларингэктомию с шейной лимфодиссекцией и последующей лучевой терапией, либо на комплексные химиолучевые протоколы органосохранения. При местных рецидивах после лучевой терапии выполняют спасительные ларингэктомии, а при метастатическом процессе применяют платинсодержащие комбинации, моноклональные антитела и иммунотерапию с фокусом на продление жизни и сохранение достойного качества дыхания и питания.
Плоскоклеточный рак носа и верхнечелюстной пазухи лечат комбинировано, сочетая радикальные резекции с реконструкцией лицевого скелета и мягких тканей с послеоперационной лучевой терапией на область первичного очага и регионарные лимфоузлы. При опухолях решётчатого лабиринта и лобной пазухи используют расширенные краниофациальные резекции с участием нейрохирурга, а при наличии неблагоприятных факторов по гистологическому заключению добавляют химиолучевые режимы. В нерезектабельных ситуациях и при рецидивах применяют высокоточное облучение, включая интенсивно-модулированные техники, системные схемы на основе препаратов платины и таргетных средств, а также реконструктивные вмешательства с паллиативной целью для восстановления дыхания и внешнего вида.
При плоскоклеточном раке грудного отдела пищевода на локализованных стадиях эффективны радикальные программы, основанные на неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей эзофагэктомией и реконструкцией пищеварительного тракта. Для шейной локализации чаще выбирают органосохраняющие химиолучевые схемы с курсовым введением препаратов платины и облучением на весь поражённый сегмент и регионарные лимфоузлы, иногда без операции, если достигнут полный клинический ответ. При нерезектабельном или метастатическом процессе применяют системные комбинации с платиной и фторпиримидинами, по показаниям добавляют иммуноонкологические препараты, а паллиативные вмешательства в формате стентирования, локального облучения и гастростомии позволяют поддерживать питание и контроль болевого синдрома.
Плоскоклеточный рак лёгкого на ранних стадиях лечат анатомическими резекциями лёгкого с лимфодиссекцией средостения, при противопоказаниях к операции используются стереотаксическое облучение в радикальных дозах. При регионарно распространённом процессе и вовлечении лимфоузлов средостения применяют химиолучевые протоколы с препаратами платины, иногда с последующим хирургическим этапом у прошедших специальный отбор пациентов. При метастатической стадии ключевое значение имеют платинсодержащие комбинации, иммуноонкологические препараты при наличии экспрессии PD-L1 и других маркёров, а также паллиативное облучение для контроля симптомов, таких как кровохарканье, боль и компрессия бронхов.
При плоскоклеточном раке шейки матки микроинвазивных стадий выполняют конизацию или простую гистерэктомию с сохранением придатков у молодых пациенток, при инвазии глубже и вовлечении параметрия используют расширенные гистерэктомии с тазовой лимфодиссекцией. Стадии IIB–IVA лечат химиолучевыми протоколами с внешним облучением малого таза, внутриполостной брахитерапией и курсовым введением препаратов платины, что позволяет добиться хорошего локального контроля. При метастатическом или рецидивном процессе назначают системные комбинации с платиной, антиметаболитами, таргетными и иммуноонкологическими препаратами, а также паллиативные вмешательства при обструкции мочеточников и выраженном болевом синдроме.
Плоскоклеточный рак влагалища начальных стадий при небольших очагах в верхней трети может лечиться хирургически через радикальные резекции с частичным удалением шейки матки и пластикой стенки влагалища. В большинстве случаев основой стратегии служит лучевая терапия с сочетанием наружного облучения малого таза и внутриполостной брахитерапии, а при распространении на окружающие органы и лимфоузлы добавляют системные схемы с препаратами платины. При рецидивах и нерезектабельных формах обсуждают экзентеративные операции, паллиативное облучение на кровоточащие очаги, системную химиоиммунотерапию и меры по восстановлению возможности сидеть и ходить без выраженной боли.
При плоскоклеточном раке вульвы стандартом служит широкое иссечение поражённых тканей или радикальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфодиссекцией или сторожевыми лимфоузлами в зависимости от стадии. При положительных краях резекции, множественных поражённых лимфоузлах и других неблагоприятных факторах назначают послеоперационное облучение на область рубца и лимфатические коллекторы, при необходимости в сочетании с препаратами платины. В нерезектабельных ситуациях и при рецидивах используют химиолучевые протоколы, таргетные и иммуноонкологические препараты, а также реконструктивные операции и помощь по уходу за раневой поверхностью для уменьшения боли и дискомфорта.
При плоскоклеточном раке полового члена ранних стадий на головке и крайней плоти широко внедряют органосохраняющие методики, такие как обширная циркумцизия, частичная глансэктомия, лазерные и местные методики, при этом важно обеспечить отрицательные края резекции. При более распространённом процессе выполняют частичную или тотальную ампутацию полового члена с паховой лимфодиссекцией, а при массивном поражении лимфоузлов и кожных покровов паховой области актуально комбинированное лечение с лучевой терапией и системными схемами на основе препаратов платины. При нерезектабельных и метастатических формах назначают паллиативные лекарственные режимы, облучение кровоточащих очагов и широкую программу лечения инфекций и ухода за кожей для снижения болевого синдрома и улучшения качества жизни.
При плоскоклеточном раке анального канала основой современной тактики служат органосохраняющие химиолучевые протоколы, в которых наружное облучение малого таза и регионарных лимфоузлов сочетается с курсовой лекарственной терапией на основе препаратов платины и фторпиримидинов. Такой подход позволяет во многих случаях сохранить сфинктер и избежать постоянной колостомы, при этом требуется строгий контроль за ответом и своевременная коррекция токсичности. При неполном ответе и локальных рецидивах рассматривают спасительную абдоминоперинеальную экстирпацию прямой кишки, а при метастатическом процессе используют системные схемы и паллиативное облучение на болезненные или кровоточащие очаги.
Плоскоклеточный рак мочевого пузыря чаще связывают с хроническим воспалением и шистосомозом, при локализованных стадиях и удовлетворительном состоянии пациента стандартом служит радикальная цистэктомия с формированием отводящего резервуара и тазовой лимфодиссекцией. При неблагоприятных факторах гистологического заключения обсуждают неоадъювантные или адъювантные платинсодержащие схемы, а при отказе от операции или её невозможности применяют химиолучевые протоколы органосохранения с тщательным наблюдением. При метастатических формах используются системные комбинации на основе препаратов платины, иммуноонкологические препараты и таргетные средства при наличии специфических молекулярных мишеней, а также паллиативные вмешательства при обструкции мочеточников и выраженной гематурии.
Плоскоклеточный рак трахеи встречается редко и требует индивидуализированных протоколов с участием торакальных хирургов и радиотерапевтов. При ограниченном поражении средних и нижних отделов трахеи рассматривают циркулярные резекции с трахеотрахеальным анастомозом, при этом тщательно оценивают возможность натяжения и риск осложнений, после чего по показаниям назначают лучевой этап. При нерезектабельных или протяжённых поражениях используют химиолучевые программы с участием препаратов платины и высокоточным облучением с учётом соседства пищевода и крупных сосудов, а при выраженной обструкции дыхательных путей применяют стентирование, лазерную реканализацию и паллиативное облучение для восстановления просвета.
Плоскоклеточный рак главного и долевого бронха оценивают в рамках немелкоклеточного рака лёгкого с учётом центральной локализации, чаще всего у курящих пациентов. При стадиях, подходящих для радикальной операции, выполняют лобэктомию или пневмонэктомию с системной лимфодиссекцией, по результатам гистологии решают вопрос об адъювантной платинсодержащей схеме. При поражении лимфоузлов средостения и невозможности радикального вмешательства используют комбинированные химиолучевые протоколы, а при нерезектабельной обструкции проводят бронхоскопическую реканализацию, стентирование и паллиативное облучение. На метастатических стадиях применяют системные схемы с платиной и иммуноонкологическими препаратами, что позволяет контролировать симптомы и замедлять прогрессирование.
Плоскоклеточный рак конъюнктивы на ранних этапах лечат местными иссечениями с криодеструкцией краёв и последующей реконструкцией поверхности глаза, при этом важен контроль по гистологическим срезам на предмет полного удаления опухолевых клеток. В случае распространения на роговицу, орбиту или веки применимы более объёмные операции, вплоть до экзентерации орбиты, с последующей лучевой терапией и системной профилактикой возможных метастазов. При рецидивах и поражениях конъюнктивы in situ эффективны местные химиопрепараты в форме капель или аппликаций, а также поверхностное облучение, в сложных случаях рассматривают системную лекарственную терапию по схемам, адаптированным из протоколов лечения плоскоклеточного рака кожи и слизистых головы и шеи.
Осложнения
Поводом для немедленного обращения к онкологу становятся быстро растущая язва на коже или слизистой, плотный узел с изъязвлением, кровоточивость или гнойное отделяемое из очага, стойкая охриплость, затруднение глотания, ощущение «комка» в горле, прогрессирующая одышка. Опасными признаками считаются кровотечение из прямой кишки, влагалища, мочевого пузыря, появление крови в мокроте, резкое снижение массы тела без объяснимой причины, ночная потливость, устойчивое повышение температуры. Срочной оценки требуют внезапная резкая боль в грудной клетке или животе, выраженная слабость, головокружение, потеря сознания, симптомы острой дыхательной недостаточности, так как подобная картина может означать осложнение опухоли или лечения.
Поддержка питания и глотания при плоскоклеточном раке головы и шеи, пищевода и ротоглотки начинается с максимально ранней оценки нутритивного статуса и функций жевания и глотания, ещё до начала агрессивных схем лечения. Диетолог и специалист по ЛФК для мышц глотки подбирают консистенцию пищи, структуру рациона, режим дробного питания, обучают специальным приёмам безопасного глотания, чтобы снизить риск аспирации и сохранить массу тела. При выраженной боли при глотании, стенозе пищевода или ротоглотки своевременно обсуждают назогастральный зонд, гастростому или другие варианты энтерального доступа, что позволяет полноценно проводить химиолучевые этапы без тяжёлой кахексии. На фоне лечения коррекция тошноты, запоров и диареи, тщательный выбор обезболивающих и местных анестезирующих средств для слизистой рта и глотки поддерживают способность пациента принимать пищу и жидкости через рот хотя бы частично.
Обезболивание и контроль локальных симптомов при плоскоклеточных опухолях кожи, полости рта, вульвы, полового члена, анального канала и влагалища требуют сочетания системной анальгезии и грамотного местного ухода. Ступенчатая схема обезболивания опирается на комбинации неопиоидных анальгетиков, опиоидов, адъювантных средств при нейропатической боли, при этом заранее продумывается профилактика запоров, тошноты и нарушений сна. Для кровоточащих опухолей применяют атравматические повязки, гели с анестетиками, средства для контроля запаха и экссудации, что уменьшает не только боль, но и психологический дискомфорт. При зудящих и изъязвлённых участках кожи и слизистых важна регулярная деликатная гигиена, подбор мягких моющих средств и кремов-барьеров, консультации по выбору удобного белья и одежды, уменьшающих трение и раздражение.
Поддержка дыхательной системы при плоскоклеточном раке лёгкого, трахеи, бронха и гортани строится вокруг адекватного контроля одышки, профилактики инфекций и обучения, как правильно экономить дыхание при нагрузке. Пульмонолог и онколог оценивают объём лёгочной ткани, степень обструкции, выраженность эмфиземы и сопутствующей хронической обструктивной болезни, на основе этого подбирают ингаляционные бронхолитики, муколитики, при необходимости кислородотерапию. При стентировании трахеи или бронха пациент получает инструкции по дыхательной гимнастике и откашливанию, чтобы поддерживать проходимость стента и снижать риск пневмоний. Важную роль играют отказ от курения, вакцинация от гриппа и пневмококка, раннее обращение при лихорадке, усиливающемся кашле и появлении гнойной мокроты, чтобы не допускать тяжёлых инфекционных осложнений.
Поддержка мочевыделительной и половой сферы при плоскоклеточном раке шейки матки, влагалища, вульвы, полового члена и мочевого пузыря требует деликатного обсуждения интима, репродукции и самоощущений тела. Уролог и гинеколог помогают подобрать оптимальный способ отведения мочи при стентировании или нефростомии, обучают уходу за катетерами и стомами, объясняют, как контролировать объём мочи, цвет, запах, чтобы вовремя заметить инфекцию или обструкцию. Для пациентов после травматичных операций на органах малого таза психолог и сексолог прорабатывают вопросы образа тела, страха близости, подбирают возможные формы сексуальности и близости, не приводящие к боли или травме. При лимфедеме ног и промежности после лимфодиссекций большое значение имеют компрессионный трикотаж, лимфодренажные техники, уход за кожей и профилактика рожистых воспалений.
Профилактика и коррекция побочных эффектов химиолучевого лечения плоскоклеточного рака опирается на чёткий план с участием онколога, радиотерапевта, дерматолога и стоматолога. До начала лучевой терапии головы и шеи пациент проходит санацию полости рта, получает рекомендации по ежедневной гигиене, использованию фторсодержащих средств, искусственной слюны, что снижает риск тяжёлого мукозита и кариеса. При облучении кожи и слизистых выдают подробные инструкции по уходу за облучённой зоной, выбору кремов и средств гигиены, режиму бритья и защите от солнца, чтобы избежать тяжёлых дерматитов и длительно незаживающих изъязвлений. На фоне системного лечения особое значение имеют своевременные противорвотные средства, корректно подобранные слабительные и противодиарейные препараты, профилактика тромбозов и инфекций, особенно при использовании препаратов платины и иммуноонкологических схем.
Реабилитация, психологическая и социальная поддержка при плоскоклеточном раке любой локализации помогают адаптироваться к изменению внешности, голоса, дыхания, функций тазовых органов и сексуальности. Специалист по лечебной физкультуре формирует индивидуальную программу движения с учётом перенесённых операций, стом, нарушений равновесия и одышки, постепенно возвращая выносливость и уверенность в теле. Психоонколог работает с тревогой рецидива, стыдом из-за внешних изменений, конфликтами в семье на фоне болезни, помогает выстраивать новые привычки и смыслы в условиях хронического онкологического диагноза.
Прогноз выживаемости
Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке всегда является результатом взаимодействия характеристик самой опухоли и особенностей организма пациента, поэтому врач оценивает не только стадию и локализацию процесса, но и морфологические признаки агрессивности, иммунный статус и ожидаемую переносимость лечения. В клинических практиках часто звучит показатель пятилетней выживаемости, однако этот ориентир отражает усредненную картину для больших групп пациентов, а индивидуальный прогноз формируется точнее тогда, когда данные стадирования, гистологического исследования и обследования на метастазы складываются в единую, логически непротиворечивую модель.
Наиболее важным фактором, который определяет вероятность длительности жизни, остается стадия заболевания, потому что ранний плоскоклеточный рак обычно ограничивается первичным очагом и может быть удален или уничтожен локальными методами радикально, тогда как местно-распространенный процесс чаще требует комбинированного лечения, а метастатическое заболевание почти всегда нуждается в системной терапии. Когда опухоль не вышла за пределы органа и не вовлекла лимфатические узлы, вероятность излечения существенно выше, поскольку онкологу проще обеспечить чистые края резекции или достаточную дозу лучевого воздействия, и при этом риск скрытого опухолевого «рассеивания» по организму остается минимальным. Когда же опухоль поражает регионарные лимфатические узлы, прогноз закономерно ухудшается, потому что лимфатический метастаз является маркером способности опухоли к диссеминации, а значит возрастает вероятность как местного рецидива, так и появления отдаленных очагов.
Локализация карциномы оказывает принципиальное влияние на исходы, поскольку один и тот же тип опухолевых клеток ведет себя по-разному в зависимости от анатомии, кровоснабжения, лимфатического оттока и функциональной «ценности» зоны, где проводится лечение. Плоскоклеточный рак кожи нередко имеет благоприятное течение при раннем выявлении, потому что первичный очаг обычно доступен осмотру и радикальному удалению, однако отдельные варианты демонстрируют высокую агрессивность, особенно когда опухоль растет на фоне рубцов, хронических язв или выраженного иммунодефицита. Плоскоклеточный рак головы и шеи нередко требует особенно точного баланса между радикальностью и сохранением функций глотания, речи и дыхания, поэтому прогноз зависит не только от размеров опухоли, но и от того, возможно ли выполнить лечение без компромиссов по объему и срокам. Плоскоклеточный рак пищевода и некоторых других внутренних локализаций чаще диагностируется позднее, потому что ранние формы могут долго оставаться малосимптомными, и именно эта задержка диагностики часто становится главным объяснением менее благоприятных результатов.
Морфологические признаки опухоли оказывают прямое влияние на прогноз, потому что они отражают биологическую «настроенность» рака на инвазию и метастазирование. Когда опухоль является низкодифференцированной, показывает высокую митотическую активность и в препарате обнаруживается лимфоваскулярная инвазия, риск рецидива и метастазов возрастает, поскольку опухолевые клетки легче проникают в сосудистые и лимфатические пути. Когда патоморфолог выявляет периневральную инвазию, то есть распространение опухоли вдоль нервных стволов, прогноз также становится более настороженным, потому что такой путь роста способствует скрытому распространению в глубину тканей и осложняет достижение полного местного контроля. Когда после операции в краях резекции остаются опухолевые клетки, риск местного возврата болезни заметно увеличивается, поэтому врач чаще рекомендует повторное вмешательство или адъювантную лучевую терапию, если анатомическая ситуация позволяет это сделать безопасно.
На прогноз выживаемости заметно влияет и то, насколько своевременно и качественно выполнена диагностика, потому что ошибки стадирования и неполная оценка распространенности приводят к выбору недостаточного объема лечения, а затем создают почву для ранних рецидивов.
Ответ опухоли на лечение является важным динамическим показателем, который уточняет прогноз уже в процессе онкотерапии, потому что быстрое уменьшение опухолевой массы и достижение полной клинической или патоморфологической регрессии обычно коррелируют с более длительной выживаемостью. Когда после первичного лечения сохраняется остаточная опухоль или рано формируется рецидив, онколог рассматривает заболевание как более резистентное, а значит стратегия требует усиления, смены лекарственных режимов или использования иных локальных методов. В современной онкологии системная терапия и иммунотерапия расширили возможности контроля распространенного плоскоклеточного рака, однако наиболее надежные шансы на излечение по-прежнему связаны с ранним выявлением и радикальным лечением на первом этапе.
Список научной литературы:
-
Дзыбова Э.М., Варданян К.Л., Василевская Е.А., Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, методы лечения и профилактики, Клиническая дерматология и венерология, 2015.
-
Ганцев Ш.Х., Юсупов А.С., Плоскоклеточный рак кожи, Практическая онкология, 2012.
-
Кубанов А.А., Жилова М.Б., Revisited the potential risks of carcinogenicity of phototherapy in patients with psoriasis, Вестник дерматологии и венерологии, 2014.
-
Que S.K.T., Zwald F.O., Schmults C.D., Cutaneous squamous cell carcinoma: Incidence, risk factors, diagnosis, and staging, Journal of the American Academy of Dermatology, 2018.
-
Garrett G.L., Blanc P.D., Boscardin J., et al., Incidence of and risk factors for skin cancer in organ transplant recipients in the United States, JAMA Dermatology, 2017.
-
Wysong A., Squamous-Cell Carcinoma of the Skin, New England Journal of Medicine, 2023.
-
Sandoval-Clavijo A., Martí-Martí I., Ferrándiz-Pulido C., Verdaguer-Faja J., Jaka A., Toll A., Human Papillomavirus-Related Cutaneous Squamous Cell Carcinoma, Cancers, 2025.
Рак кожи является одним из наиболее распространенных видов рака. Существуют определенные виды рака кожи, в том числе немеланомные. Данные виды развиваются на верхних слоях кожи и медленно растут.
Рак кожи является одним из наиболее распространенных видов рака. Существуют определенные виды рака кожи, в том числе немеланомные. Данные виды развиваются на верхних слоях кожи и медленно растут.
Рак кожи является одним из наиболее распространенных видов рака. Он может возникать в любом месте головы, но чаще всего поражаются участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечного света.
Рак кожи является одним из наиболее распространенных видов рака. Он может возникать в любом месте головы, но чаще всего поражаются участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечного света.
Рак губы развивается из аномальных клеток, которые выходят из-под контроля и образуют поражения или опухоли на губах. Рак губы является разновидностью рака ротовой полости, который развивается в тонких плоских клетках, называемых плоскоклеточными клетками.
Рак губы развивается из аномальных клеток, которые выходят из-под контроля и образуют поражения или опухоли на губах. Рак губы является разновидностью рака ротовой полости, который развивается в тонких плоских клетках, называемых плоскоклеточными клетками.
