Общегородской центр
бесплатная консультация
Адреса и цены на плевральную пункцию в Санкт-Петербурге
Что показывает пункционная плевральная биопсия
Пункционная биопсия плевры хорошо показывает опухолевые процессы, в частности мезотелиому и метастатическое поражение. В гистологических препаратах можно выявить пролиферацию мезотелиальных клеток с выраженной атипией, инвазию в подлежащие ткани, формирование солидных и тубулопапиллярных структур, а также определить характер стромальной реакции. При метастазах обнаруживаются клетки, морфологически сходные с первичной опухолью другой локализации, что в сочетании с иммуногистохимическими маркёрами (CEA, Ber-EP4, TTF-1, GATA3, PAX8) позволяет установить источник метастазирования.
Методика информативна при хронических воспалительных и фиброзирующих процессах. Биопсия даёт возможность выявить утолщение париетальной плевры, разрастание соединительной ткани, гиалиноз, склероз и признаки хронического плеврита. При специфических гранулематозных заболеваниях, таких как туберкулёз, в биоптатах обнаруживаются эпителиоидные клеточные гранулёмы с гигантскими клетками Пирогова–Лангханса и участками казеозного некроза, что позволяет подтвердить диагноз и определить активность процесса.
Пункционная биопсия плевры ценна для выявления редких инфекционных поражений, включая микозы и актиномикоз. В материале можно обнаружить скопления грибковых элементов, подтверждённые при специальных окрасках. Данные позволяют разграничить бактериальные и грибковые плевриты, что имеет решающее значение для назначения адекватной антимикробной терапии.
Кроме того, исследование материала даёт возможность дифференцировать реактивные изменения при застойных состояниях, системных заболеваниях соединительной ткани и постлучевых поражениях. В таких случаях морфологическая картина включает неспецифическую мезотелиальную гиперплазию, умеренную лимфоцитарную инфильтрацию и фиброзные изменения, что позволяет исключить опухолевую природу процесса и уточнить характер патологии.
Типы биопсии плевры
- Гистологический протокол используется при получении столбиков ткани, достаточных для полноценной морфологической оценки. Материал фиксируется в формалине, проходит парафиновую проводку и окраску стандартными методами, что позволяет выявить признаки мезотелиомы, метастатического поражения, хронического фиброзирующего плеврита или специфических гранулематозных процессов. В препаратах оценивают целостность мезотелия, характер пролиферации, выраженность воспалительной инфильтрации и степень фиброзных изменений.
- Цитологический протокол закрытой биопсии плевры применяется, когда материал представлен преимущественно клеточными элементами и мелкими фрагментами ткани. Из полученного содержимого готовят мазки и окрашивают их по Папаниколау или Романовскому–Гимзе. Такой подход позволяет выявить злокачественные клетки при мезотелиоме или метастазах, определить наличие реактивной атипии, воспалительного фона, а также дифференцировать опухолевое и неопухолевое поражение.
- Иммуногистохимический протокол необходим для точной верификации опухолевых процессов. Для диагностики мезотелиомы используют WT-1, calretinin, D2-40, CK5/6, а для подтверждения метастатического рака — CEA, MOC-31, Ber-EP4, TTF-1 и другие маркёры. Этот протокол позволяет разграничить первичное плевральное поражение от вторичного и уточнить гистогенез опухоли.
- Молекулярно-генетический протокол применяется реже, но имеет значение при подозрении на метастатический рак лёгкого или молочной железы. Из материала выделяется ДНК или РНК для поиска мутаций EGFR, ALK, KRAS, PIK3CA и других мишеней, что позволяет подобрать персонализированную терапию. В последние годы этот протокол активно внедряется в онкоцентрах, где практикуется таргетное и иммуноонкологическое лечение.
- Цитогенетический протокол перкутанной биопсии плевры используется при необходимости изучения хромосомных перестроек и амплификаций, чаще всего в рамках научных и экспертных исследований. С помощью FISH или CISH выявляются изменения в генах ALK, ROS1, HER2, MET, которые имеют диагностическое и прогностическое значение в случае метастатического поражения.
- Морфометрический протокол основан на цифровом анализе клеточных и тканевых структур. Специализированные программы оценивают размеры ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение, выраженность митотической активности и клеточную гетерогенность. Такой протокол используется для стандартизации морфологического заключения и исключения субъективности при оценке сложных и спорных случаев.
Как делают биопсию плевры
Процедура проводится в условиях процедурного кабинета или торакального отделения под местной анестезией и строгим контролем асептики. Пациент располагается в положении сидя или лёжа на боку, выбор позиции зависит от локализации патологического процесса и данных рентгенографии или ультразвукового исследования. После обработки кожи антисептиком выполняется инфильтрационная анестезия послойно до плевры раствором лидокаина. Для получения материала используется специальная игла Абрамса, Коппа или их современные аналоги, которые позволяют извлечь фрагменты ткани плевры цилиндрической формы.
Игла вводится через небольшой кожный прокол в межрёберном промежутке над зоной максимального скопления жидкости или утолщения плевры, определённого предварительно по визуализирующим методам. После прохождения иглы через грудную стенку врач ощущает характерное «проваливание» в плевральную полость, фиксирует инструмент и производит забор ткани за счёт режущего механизма канюли. В большинстве случаев выполняется несколько проколов, что позволяет получить репрезентативный материал для гистологического и иммуногистохимического исследования.
Полученные фрагменты ткани немедленно помещаются в контейнеры с 10% нейтральным формалином и маркируются для направления в лабораторию. Дополнительно часть материала может использоваться для цитологических мазков или экспресс-диагностики. После удаления иглы место прокола прижимается стерильным тампоном и закрывается асептической повязкой, пациент остаётся под наблюдением для исключения осложнений.
Результаты
Результаты становятся доступны обычно через 5–7 рабочих дней, поскольку ткань должна пройти этапы фиксации, парафиновой проводки, нарезки и окраски срезов для гистологического анализа. Если требуется проведение иммуногистохимии для дифференциации мезотелиомы и метастатических поражений (например, окраска на calretinin, WT-1, CK5/6, CEA, TTF-1), а также молекулярно-генетических исследований, срок ожидания может увеличиваться до 10–14 дней. В отдельных случаях при необходимости углублённого цитогенетического анализа или дополнительных панелей маркёров результаты окончательного заключения готовятся до 3 недель, однако первичный гистологический ответ пациент получает уже на первой неделе.
Ощущения после
Болезненность при проведении отбора тканей минимальна, так как процедура выполняется под местной анестезией с тщательной инфильтрацией кожи, подкожной клетчатки, межрёберных мышц и париетальной плевры раствором лидокаина. В момент продвижения иглы пациент может ощутить кратковременное давление или тупой дискомфорт, особенно при входе в плевральную полость, но выраженной боли не возникает. После процедуры возможно чувство лёгкой ноющей боли или покалывания в области прокола, которое обычно проходит в течение суток и при необходимости легко купируется простыми анальгетиками.
Восстановление обычно проходит быстро, однако в первые часы пациент остаётся под наблюдением, чтобы своевременно исключить осложнения. После процедуры может сохраняться чувство слабости, умеренная болезненность или покалывание в зоне прокола, иногда — лёгкое кровохарканье. Данные проявления считаются допустимыми и обычно проходят самостоятельно в течение 1–2 суток. В течение 24 часов пациенту рекомендуют ограничить физическую активность, соблюдать покой и избегать резких движений, чтобы не спровоцировать кровотечение или пневмоторакс. Полное заживление места прокола кожи и восстановление привычного состояния дыхания обычно происходит в течение нескольких дней.
Важно не снимать повязку в первые сутки и следить, чтобы место прокола оставалось чистым и сухим. В течение недели противопоказаны интенсивные физические нагрузки, подъём тяжестей и курение, так как они замедляют заживление и повышают риск осложнений. Врач обычно назначает контрольное рентгенологическое исследование или ультразвуковое обследование для исключения пневмоторакса и кровоизлияния. Пациенту следует внимательно следить за своим состоянием: при появлении усиливающейся одышки, выраженной боли в груди, повышенной температуры или обильного кровохарканья необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Риски осложнения и ограничения
Осложнения и риски чаще всего связаны с анатомическими особенностями доступа и инвазивностью процедуры. Наиболее распространённым осложнением является пневмоторакс, возникающий при случайном повреждении лёгочной ткани и попадании воздуха в плевральную полость. В лёгких случаях он протекает бессимптомно и выявляется только при контрольной рентгенографии, однако при значительном скоплении воздуха может сопровождаться одышкой, болью в груди и снижением сатурации, что требует установки плеврального дренажа.
Кровотечение относится к следующей группе осложнений. При повреждении межрёберных сосудов или капиллярной сети плевры может появляться гематома в месте прокола или кровохарканье. Обычно подобные проявления ограничены и проходят самостоятельно, но при массивном повреждении сосудов возможно развитие гемоторакса, требующего активного дренирования и гемостатической терапии.
Инфекционные осложнения включают плеврит и инфицирование места пункции. При несоблюдении правил асептики или при наличии скрытой инфекции возможно формирование гнойного выпота или абсцесса, что сопровождается лихорадкой, усилением боли в груди и гнойными выделениями по дренажу. В подобных случаях назначается антибактериальная терапия и при необходимости дренирование плевральной полости.
Редкими, но потенциально опасными осложнениями являются воздушная эмболия при попадании воздуха в венозное русло и повреждение диафрагмы или печени при слишком низком введении иглы. Данные осложнения встречаются крайне редко, но требуют немедленной реанимационной помощи.
Дополнительные риски включают выраженный болевой синдром, подкожную эмфизему и аллергические реакции на местные анестетики. При соблюдении техники вмешательства, использовании визуализирующего контроля и достаточном опыте врача частота серьёзных осложнений минимальна, а возникающие неблагоприятные последствия, как правило, своевременно выявляются и успешно устраняются.
- Абсолютными противопоказаниями являются тяжёлые нарушения свёртывающей системы крови, включая выраженную тромбоцитопению, некорригируемые коагулопатии и применение антикоагулянтов без возможности их отмены, поскольку любое повреждение сосудов в этих условиях может привести к неконтролируемому кровотечению или гемотораксу. К данной категории также относят выраженную дыхательную недостаточность с гипоксемией, при которой риск декомпенсации после вмешательства значительно превышает диагностическую ценность процедуры. Абсолютным ограничением является невозможность безопасного доступа к плевральной полости из-за массивных сращений или облитерации плевральной щели.
- К относительным противопоказаниям относят острые инфекционные процессы, лихорадку и генерализованное воспаление, поскольку вмешательство может привести к распространению инфекции и ухудшению состояния. С осторожностью биопсия проводится у пациентов с выраженной буллёзной эмфиземой и тяжёлой ХОБЛ, так как при повреждении лёгочной ткани значительно возрастает риск пневмоторакса. Ограничением также является нестабильная стенокардия, недавно перенесённый инфаркт миокарда и тяжёлые аритмии, поскольку сама процедура способна спровоцировать сердечно-сосудистые осложнения.
- Временными противопоказаниями считаются выраженный кашель, психомоторное возбуждение и невозможность сохранять неподвижность во время вмешательства, так как это делает процедуру небезопасной и увеличивает вероятность повреждения лёгкого или диафрагмы. В каждом случае решение о выполнении пункционной биопсии плевры принимается индивидуально, на основании оценки соотношения пользы и потенциальных рисков, с обязательной предварительной коррекцией выявленных нарушений.
