Общегородской центр
бесплатная консультация
Адреса и цены на имплантацию электрокардиостимулятора (ЭКС) в Санкт-Петербурге
Все о имплантации кардиостимулятора простыми словами
Имплантация кардиостимулятора — это малоинвазивная операция, при которой под кожу в области грудной клетки устанавливают небольшое устройство, способное контролировать ритм сердца и подавать электрические импульсы, если собственная проводящая система работает слишком медленно или даёт опасные паузы. Через тонкие электроды, проведённые по вене в полости сердца, кардиостимулятор отслеживает частоту сердечных сокращений и при необходимости автоматически включает стимуляцию, поддерживая стабильный ритм и обеспечивая полноценный кровоток ко всем органам. Такая имплантация позволяет устранить обмороки, слабость, головокружение, приступы резкой брадикардии и другие симптомы нарушения проводимости, улучшает переносимость нагрузок, предотвращает угрожающие паузы и значительно снижает риск внезапного ухудшения сердечной функции. Операция выполняется под рентгенконтролем через небольшой разрез, не требует вскрытия грудной клетки и позволяет пациенту быстро вернуться к привычной активности.
Какие показания?
Показания к имплантации кардиостимулятора формируются при нарушениях ритма и проводимости, которые вызывают клинически значимую брадикардию, обмороки, слабость, сниженный сердечный выброс или риск остановки сердца. Основным показанием является атриовентрикулярная блокада высокой степени, при которой проведение импульса от предсердий к желудочкам нарушено полностью или почти полностью, что приводит к критически низкому пульсу и угрожающим паузам. Кардиостимулятор необходим при синдроме слабости синусового узла, когда собственный ритм сердца становится слишком редким или нестабильным. Показанием служат длительные паузы более 3 секунд, эпизоды Морганьи–Адамса–Стокса, выраженная брадикардия менее 40 ударов в минуту с клиническими симптомами, а также брадиаритмии, возникающие на фоне приёма необходимых лекарств, дозу которых невозможно снизить. Имплантация требуется при электрокардиографически подтверждённой остановке синусового узла, диссоциации предсердий и желудочков или при значимом снижении ЧСС у пациентов с сердечной недостаточностью, когда низкий ритм ухудшает перфузию органов. У некоторых больных стимулятор устанавливают профилактически перед высокорисковыми вмешательствами или при прогрессирующих нарушениях проводимости, чтобы предотвратить внезапную декомпенсацию.
Как правильно подготовиться к операции?
Подготовка к имплантации кардиостимулятора включает тщательную оценку состояния проводящей системы сердца, выявление причин брадикардии и определение точных показаний. Проводят электрокардиограмму, суточное Холтеровское мониторирование, анализируют частоту пауз, эпизоды блокады и вариабельность ритма, а при необходимости выполняют электрофизиологическое исследование для уточнения уровня и характера блока. Назначают стандартные лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический профиль, показатели свёртываемости, функцию почек и уровень электролитов, поскольку гиперкалиемия, анемия или нарушение коагуляции могут повысить риски операции. Перед вмешательством оценивают состояние лёгких, гемодинамику и наличие сопутствующих заболеваний, подбирают оптимальную медикаментозную схему и корректируют препараты, влияющие на ритм и свёртываемость. Антикоагулянты длительного действия отменяют по согласованной схеме с возможным переходом на низкомолекулярный гепарин, а антиагреганты сохраняют или временно корректируют в зависимости от риска кровотечения. За несколько часов до операции пациент перестаёт принимать пищу и жидкость, при этом сохраняются жизненно необходимые препараты по указанию врача. Перед имплантацией подготавливают зону доступа, формируют венозный доступ, проводят мониторинг сердечного ритма и артериального давления, а также обеспечивают готовность к рентгенологическому сопровождению процедуры. Правильная подготовка снижает риск кровотечения, инфицирования и нарушений электродной фиксации и обеспечивает безопасное выполнение имплантации.
Как проходит сама операция?
Операция начинается с обработки операционного поля, местной анестезии в зоне разреза и формирования подкожного кармана для установки корпуса устройства, после чего выбирают оптимальный венозный доступ и обеспечивают рентгенологический контроль.
При имплантации чрезвенной однокамерной системы (VVI) через подключичную, аксиальную или цефалическую вену проводят один желудочковый электрод, аккуратно продвигая его по проводнику в правый желудочек, фиксируют электрод активным или пассивным механизмом, выполняют электрические измерения и подключают провод к генератору, установленному в сформированном кармане.
При имплантации чрезвенной двухкамерной системы (DDD) проводят два электрода: предсердный фиксируют в области ушка правого предсердия, желудочковый — в апикальной или септальной зоне правого желудочка, тщательно проверяют параметры сенсинга, стимуляции и импеданса, затем оба электродных кабеля подключают к устройству и укладывают в карман без натяжения.
При имплантации чрезвенной трёхкамерной CRT-P системы дополнительно выполняют венографию коронарного синуса, проводят катетер в его устье, выбирают подходящую латеральную или постеролатеральную ветвь, устанавливают левожелудочковый электрод с точной фиксацией и после проверки параметров подключают все три электрода к генератору, обеспечивая согласованную работу камер.
При имплантации чрезвенной трёхкамерной CRT-D системы выполняют те же этапы, но используют устройство, совмещающее стимуляцию и дефибрилляцию, поэтому дополнительно тестируют способность системы корректно распознавать и купировать опасные аритмии.
При имплантации однокамерного ИКД с трансвенозным электродом дефибрилляционный электрод проводят в правый желудочек, фиксируют в апикальной или перегородочной области, проверяют пороги стимуляции и дефибрилляции, затем подключают к генератору, который размещают в кармане с надёжной фиксацией. При имплантации двухкамерного ИКД с трансвенозными электродами дополнительно проводят предсердный электрод, обеспечивают его стабильную фиксацию в правом предсердии и подключают оба проводника к устройству для более точной детекции аритмий.
При имплантации подкожного ИКД (S-ICD) разрез выполняют в боковой или подмышечной зоне, электрод проводят подкожно вдоль грудины без входа в сердце, фиксируют по анатомическим ориентирам, затем подключают к корпусу прибора и выполняют проверку детекции без трансвенозного прохождения.
При эпикардиальной имплантации кардиостимулятора через торакоскопию формируют торакоскопический доступ, визуализируют эпикардиальную поверхность сердца, фиксируют один или несколько электродов шовным или винтовым механизмом на выбранных участках миокарда и проводят проводники под кожей к карману устройства.
При эпикардиальной имплантации через мини-торакотомию выполняют небольшой межрёберный доступ, выводят сердце в поле зрения, фиксируют электроды на поверхности миокарда с учётом направления возбуждения и проводят их к генератору.
При эпикардиальной имплантации электродов у детей и при невозможности трансвенозного доступа используют малотравматичный доступ, подбирают мягкие и эластичные электроды, фиксируют их на эпикарде с расчётом на будущий рост ребёнка и создают запас длины проводников, после чего подключают их к устройству.
При имплантации кардиостимулятора через подключичный доступ пунктируют подключичную вену под контролем анатомии или ультразвука, проводят проводник, вводят интродьюсер и проводят необходимые электроды с последующей фиксацией и подключением.
При имплантации через аксиальный доступ используют более латеральную венозную точку, что снижает риск пневмоторакса, проводят электроды по проводнику и подключают систему стандартным образом.
При имплантации через цефалическую вену выделяют вену хирургически, вводят в неё проводник без пункции и проводят электроды через её естественный просвет, что уменьшает риск осложнений доступа.
При имплантации стимулятора пучка Гиса (His-bundle pacing) специальный электрод проводят к мембранозной части межжелудочковой перегородки, ориентируются на характерные потенциалы пучка Гиса, фиксируют электрод точечно и добиваются селективного или максимально близкого к селективному захвата проводящей системы.
При имплантации стимулятора левой ножки (LBBP — left bundle branch pacing) электрод вводят глубже в перегородочную зону, выполняют контролируемое ввинчивание в миокард до получения морфологии комплекса, соответствующей захвату левой ножки, проверяют стабильность параметров и подключают электрод к устройству. Завершается любая методика финальной проверкой всех электрических характеристик, рентгенологическим подтверждением положения электродов, фиксацией проводов шовным материалом, установкой корпуса устройства в карман и аккуратным послойным ушиванием раны.
Нужна ли анестезия и какая? Имплантация кардиостимулятора обычно выполняется под местной анестезией в сочетании с внутривенной седацией, что обеспечивает комфорт, снижает тревожность и позволяет пациенту оставаться в сознании без выраженной боли. Местная анестезия вводится в область разреза и формирования подкожного кармана, блокируя болевые ощущения во время препаровки тканей и установки генератора. При проведении трансвенозных электродов неприятные ощущения минимальны, а кратковременное чувство давления или дискомфорта может возникнуть только при манипуляциях в сердце и быстро проходит. Более глубокая седация применяется при повышенной тревожности, затруднённой катетеризации, повторных вмешательствах или у пациентов, которым необходимо обеспечить абсолютную неподвижность. Общая анестезия используется редко — в основном при эпикардиальной имплантации через торакоскопию или мини-торакотомию, у детей, а также в ситуациях, когда невозможно безопасно выполнять манипуляции при сохранённом сознании. Выбор метода обезболивания всегда основан на анатомии доступа, ожидаемой длительности операции и сопутствующих заболеваниях.
Сколько длится операция? Длительность имплантации кардиостимулятора зависит от типа системы, сложности анатомии, особенностей венозного доступа и необходимости проведения дополнительных электродов. Стандартная имплантация однокамерной или двухкамерной чрезвенной системы занимает в среднем 30–60 минут, включая формирование подкожного кармана, выбор венозного доступа, проведение электродов, их фиксацию и подключение к генератору. Установка трёхкамерных систем CRT-P или CRT-D, требующая венографии коронарного синуса и проведения левожелудочкового электрода, обычно занимает 60–90 минут. Имплантация ИКД может потребовать дополнительного времени на проверку порога дефибрилляции. Подкожный ИКД (S-ICD) обычно имплантируется за 40–70 минут в зависимости от варианта размещения корпуса и электрода. Эпикардиальные методики через торакоскопию или мини-торакотомию занимают больше времени из-за необходимости формирования доступа к миокарду и точной фиксации электродов, что может увеличивать продолжительность вмешательства до 90–120 минут. При любых вариантах операция остается поэтапной и предсказуемой при постоянном рентгенологическом и электрическом контроле.
Какие возможные осложнения?
Осложнения при имплантации кардиостимулятора связаны с формированием доступа, проведением электродов и размещением генератора, поэтому контроль всех этапов имеет ключевое значение. Возможны кровотечения и гематомы в зоне кармана или пункционного доступа, особенно при нарушениях свёртываемости или приёмe антикоагулянтов, что требует корректировки терапии и тщательного наблюдения. При прохождении проводника существует риск пневмоторакса или гемоторакса, особенно при подключичном доступе, что проявляется одышкой и требует немедленной диагностики. Смещение электрода может возникнуть в первые сутки или при недостаточной фиксации, приводя к нарушению стимуляции и необходимости повторной коррекции. Инфицирование кармана или системной инфекции является редким, но серьёзным осложнением, требующим антибактериального лечения и иногда удаления системы. Возможны нарушения ритма при манипуляциях внутри сердца, включая желудочковую экстрасистолию или транзиторные эпизоды тахикардии. При имплантации ИКД существует риск неадекватных разрядов из-за неправильной детекции аритмий. У пациентов с выраженными анатомическими особенностями возможны трудности с проведением электродов или развитие тромбоза подключичной вены. При эпикардиальных методиках осложнения могут включать кровотечение из межрёберных сосудов, болевой синдром и раздражение плевры. Все осложнения требуют своевременного распознавания и коррекции для сохранения стабильной работы системы.
Как долго длится восстановление? Восстановление после имплантации кардиостимулятора обычно проходит быстро, поскольку вмешательство малотравматично и ограничивается небольшим разрезом и проведением электродов через венозную систему. В первые сутки контролируют зону кармана, фиксируют параметры стимуляции, оценивают подвижность электрода и исключают ранние осложнения. Полная бытовая активность обычно восстанавливается в течение 3–5 дней, при условии соблюдения ограничений и адекватного ухода за зоной разреза. Движения рукой со стороны имплантации ограничивают на 1–2 недели, так как чрезмерное поднятие руки вверх может сместить электрод. Пациент возвращается к привычной активности постепенно, а контроль функционирования системы проводят на 7–10 сутки с последующей повторной оценкой через месяц. Окончательная стабильность позиции электродов достигается через 4–6 недель, после чего риск смещения минимален. Полное восстановление самочувствия, переносимости нагрузок и устранение симптомов брадикардии обычно происходит уже в первые дни, а долгосрочные результаты зависят от сопутствующих заболеваний и правильной настройки устройства.
Есть ли боль после операции? Боль после имплантации кардиостимулятора обычно умеренная и локализуется в зоне разреза и кармана, возникая в первые сутки из-за натяжения кожи, давления генератора и реакции мягких тканей. Эти ощущения постепенно уменьшаются в течение нескольких дней и хорошо контролируются простыми анальгетиками. Тянущие или ноющие ощущения могут сохраняться 5–7 дней, особенно при движении рукой или надавливании на область имплантации. Боль при движениях плечом объясняется адаптацией мышц и мягких тканей к расположению устройства и проходит по мере заживления. Резкая или усиливающаяся боль, покраснение, отёк, повышение температуры или уплотнение в зоне кармана требуют немедленной оценки, поскольку могут указывать на воспаление или инфицирование. Боль в грудной клетке или ощущение перебоев в сердце обычно не связаны с имплантацией и требуют исключения ритмических нарушений или смещения электрода. В большинстве случаев болевой синдром кратковременный и не оказывает влияния на ежедневную активность.
Какие ограничения после операции?
В первые 24–48 часов после имплантации необходимо ограничить любые движения, способные нарушить формирование гемостаза или сместить электрод, поэтому запрещается поднимать руку со стороны имплантации выше уровня плеча, выполнять резкие движения плечевым суставом, поднимать тяжести и создавать напряжение грудных мышц. В течение 1–2 недель не рекомендуется ложиться на сторону, где расположен генератор, чтобы не вызывать давление на зону кармана и не провоцировать боль или отёк. Важно избегать ударов, трения одеждой и любых воздействий на область имплантации, а повязку необходимо сохранять сухой, чистой и неповреждённой. Запрещаются горячие ванны, бани и сауны на протяжении 2–3 недель, чтобы снизить риск кровотечения и отёка. Физическая активность должна быть умеренной: разрешается спокойная ходьба, но исключаются прыжки, бег, силовые тренировки и упражнения с нагрузкой на плечевой пояс в течение 4–6 недель до окончательной фиксации электродов. Нельзя отменять назначенную терапию, особенно антикоагулянты и антиагреганты, если они были рекомендованы врачом. Пациенту также следует избегать сильных электромагнитных полей, держать смартфон на противоположной стороне от устройства и не использовать бытовые приборы с повреждённой изоляцией. Все ограничения направлены на закрепление положения электродов, полноценное заживление тканей и предотвращение ранних осложнений.
Как долго нужно наблюдаться после операции? Наблюдение после имплантации кардиостимулятора проводится регулярно и включает ранний, промежуточный и длительный этапы контроля. Первый осмотр выполняют через 7–10 дней для оценки заживления раны, исключения гематомы или признаков инфекции, а также для проверки стабильности параметров стимуляции и положения электродов. Следующий визит планируется через 1 месяц, когда выполняют повторную настройку устройства, проверяют импеданс, амплитуды сигналов, пороги стимуляции и адаптацию пациента к новому ритму. В течение первого года контроль обычно проводится каждые 3–6 месяцев в зависимости от типа системы, сопутствующих заболеваний и риска нарушения функционирования.
В дальнейшем наблюдение осуществляется ежегодно пожизненно, включая клиническую оценку, проверку работы устройства и, при необходимости, рентгенологическое подтверждение положения электродов. У пациентов с ИКД или CRT-системами контроль может требоваться чаще из-за более сложных алгоритмов работы и необходимости отслеживать эпизоды аритмий. Устройство также контролируется удалённо при наличии соответствующей функции, что позволяет оперативно выявлять нарушения ритма или изменение параметров. Последовательное наблюдение обеспечивает стабильную работу устройства, своевременную коррекцию настроек и предотвращает поздние осложнения.
