Что такое меланома

Меланома кожи — злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток, вырабатывающих пигмент, она может развиться как на месте давно существовавшего невуса, так и на внешне «новом» пятне или узелке, при этом рост часто идёт в глубину, в сторону сосудов и лимфатических путей, поэтому даже небольшой по площади очаг способен за относительно короткое время дать метастазы в лимфатические узлы, лёгкие, печень, головной мозг и другие органы, именно поэтому меланому рассматривают не как косметический дефект, а как серьёзное онкологическое заболевание, требующее чёткого поэтапного лечения.

Что надо сделать для ранней диагностики меланомы? Пациенту, в первую очередь, необходимо записаться на консультацию к дерматологу. После первичного приема врач может назначить дополнительные обследования:

• Осмотр родинки или кожи (дерматоскопия)
• Удаление родинки (эксцизионная биопсия)
• ПЭТ-КТ сканирование
• УЗИ лимфатических узлов и биопсию
• Биопсию сигнального лимфатического узла
• Анализы крови на уровень витамина D.
• Генетические тесты на ген BRAF V600.

Что такое меланома?

Меланома – это разновидность рака кожи, который начинается в клетках кожи, называемых меланоцитами. Есть 2 основные категории рака кожи. Немеланомный рак кожи (который включает базально-клеточный рак кожи, плоскоклеточный рак кожи и другие редкие типы) и меланомный рак кожи. Кожа – это орган тела. Он выполняет несколько функций, в том числе:

• защита внутренней части тела от повреждений
• помогает поддерживать температуру тела
• избавление от некоторых продуктов жизнедеятельности через пот
• производство витамина D.

Кожа состоит из 2 основных слоев, эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса и дермы варьируется в зависимости от части тела, которую покрывает кожа. Например, кожа на подошвах ног довольно толстая, с эпидермисом и дермой около 5 мм. Кожа на веках намного тоньше, около 0,5 мм. Меланома начинается в клетках кожи, называемых меланоцитами. Эти клетки находятся в глубоком слое эпидермиса между слоем базальных клеток. Меланоциты производят пигмент под названием меланин, что придает коже естественный цвет. Пигмент помогает защитить тело от ультрафиолетового излучения, которое может вызвать солнечные ожоги. Со временем достаточное повреждение клеток кожи может привести формированию раковой опухоли. Меланома также может развиваться в родинке или, реже, в местах, подвергающихся воздействию солнца.

Меланомы у мужчин чаще всего возникают на спине. У женщин наиболее распространенной локализацией являются ноги. В редких случаях меланома может начаться в глазу.

Факторы риска

Меланома может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей. Ультрафиолетовое излучение солнца или солярия является основным фактором окружающей среды, повышающим риск развития рака кожи. Другие факторы риска включают:

• тип кожи
• цвет волос и глаз
• семейная история рака кожи.

Симптомы меланомы

Некоторые меланомы развиваются из существующих родинок. Поэтому если пациент заметил новую родинку, которая быстро растет или изменяется, следует записаться на прием к дерматологу. Признаки аномальной родинки включают:

Асимметричный вид. Меланомы, как правило, имеют неровную форму. Две половины площади могут быть разной формы (асимметричными). Нормальные родинки обычно имеют более ровную форму и две половинки похожи (симметричны).

Граница родинки. Меланомы чаще имеют неровные края, которые могут быть размытыми или зубчатыми. Нормальные родинки обычно имеют ровную правильную границу.

Цвет родинки. Меланомы часто имеют неравномерный цвет и содержат более одного оттенка черного, коричневого и розового цветов. Нормальные родинки обычно имеют ровный цвет.

Диаметр родинки. Большинство меланом имеют ширину более 6 мм.Нормальные родинки обычно имеют размер кончика карандаша или меньше.

Изменения. Меланомы могут измениться в размере, форме или цвете. Пациент может заметить другие изменения, такие как кровотечение родинки, зуд или образование корочки. Нормальные родинки обычно остаются одного размера, формы и цвета.

Виды меланомы

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Поверхностно-распространяющаяся меланома имеет тенденцию расти наружу, а не вглубь кожи. Это самый распространенный тип меланомы. От 60% случаев образований имеют этот тип меланомы. Он может развиться в любом месте на теле, но у мужчин чаще всего встречается в центральной части тела, а у женщин - на ногах.

Узловая меланома

Узловая меланома имеет тенденцию расти внутрь в более глубокие слои кожи. Образования могут расти довольно быстро. При этом типе меланомы на поверхности кожи часто бывает приподнятый участок. Это второй по распространенности тип меланомы. От 15% до 30% случаев новообразований относятся к этому типу.

Лентиго злокачественная меланома

Лентиго злокачественная меланома развивается из очень медленно растущих цветных участков кожи, называемых злокачественным лентиго или меланотической веснушками Хатчинсона. Злокачественное лентиго плоское образование растет наружу в поверхностных слоях кожи, может постепенно увеличиваться в течение нескольких лет и изменить форму или цвет. Если образование превращается в злокачественную меланому лентиго, оно начинает прорастать в более глубокие слои кожи и образовывать узелки. От 5 до 15% случаев меланом относятся к этому типу. Очаги появляются на участках кожи, которые часто подвергаются воздействию солнца, например, на лице. Они также чаще встречаются у людей, которые проводят много времени на открытом воздухе.

Амеланотическая меланома

Меланин представляет собой пигмент темного цвета. В отличие от других меланом, амеланотические меланомы обычно красного или цвета кожи, а не темного оттенка. Другие типы меланомы, такие как акральная лентигинозная, могут быть бесцветными и представляют собой амеланотические меланомы. Этот тип меланомы встречается редко. Около 8% случаев новообразований относятся к этому типу. Их часто трудно диагностировать из-за отсутствия цвета, и они могут быть ошибочно приняты за другие кожные заболевания.

Акральная лентигинозная меланома

Акральная лентигинозная меланома обычно локализуется на ладонях и подошвах стоп или вокруг ногтя большого пальца. Он также может расти под ногтями, и на ногах встречается гораздо чаще, чем на руках. Этот тип меланомы встречается редко - около 5-10% всех случаев образования.

Меланома слизистой оболочки

Меланома обычно развивается в коже и называется кожной меланомой, но в редких случаях он может начаться на слизистой оболочке — это слой ткани, покрывающий внутреннюю поверхность таких частей тела, как рот или влагалище. Этот тип меланомы называется меланомой слизистой оболочки. Возможные места, где может возникнуть меланома слизистой, включают:

• анус
• влагалище
• пенис
• вульву
• рот
• пищеварительную систему.

Меланома глаза

В редких случаях меланома может начаться в глазу, поэтому ее называют увеальной меланомой или меланомой хориоидеи. Увеальная меланома начинается в сосудистой оболочке глаза. Большинство увеальных меланом развиваются в хориоидальной части сосудистой оболочки глаза (меланома сосудистой оболочки глаза).

Десмопластическая меланома

Десмопластическая меланома является редким типом меланомы. Она может развиться в любом месте на теле, но чаще всего в области головы и шеи.

Риски и причины меланомы

Риск развития меланомы зависит от многих аспектов, включая факторы образа жизни и некоторые медицинские условия. По статистике около 85% случаев рака кожи вызваны слишком сильным ультрафиолетовым излучением. Многие люди время от времени подвергаются воздействию яркого солнечного света, например, отдыхая в жаркой стране. Они более подвержены риску меланомы, чем люди, которые регулярно подвергаются воздействию солнечного света, например, люди, работающие на открытом воздухе.

Солнечный ожог увеличивает риск развития меланомы.

Исследования показывают, что ультрафиолетовый свет, используемый в соляриях (UVA), может вызывать все виды рака кожи.

Трудно изучить, как солнцезащитный крем влияет на риск развития меланомы. Отчасти это связано с тем, что люди, использующие солнцезащитный крем, могут дольше оставаться на солнце, потому что думают, что защищены. Поэтому лучший способ безопасно наслаждаться солнцем и защитить свою кожу — использовать сочетание тени, одежды (включая солнцезащитные очки) и солнцезащитного крема.

Тип и цвет кожи влияют на риск развития меланомы. Если пациент склонен обгорать на солнце, он подвергается большему риску онкологии кожи. Пациенты со светлой кожей, особенно со светлыми или рыжими волосами, более подвержены риску развития меланомы.

Исследования показали, что воспалительные заболевания кишечника включают такие заболевания, как болезнь Крона и язвенный колит увеличивают риск развития меланомы. Лечение воспалительного заболевания кишечника может включать препараты, подавляющие иммунную систему, которые могут увеличить риск развития некоторых видов рака.

Иммунная система защищает организм от болезней и инфекций. Исследования показали, что люди с ослабленным иммунитетом более склонны к развитию меланомы.

Некоторые исследования показывают повышенный риск развития меланомы у мужчин с более высоким индексом массы тела.

Родинки и риск меланомы

Считается, что чем больше у пациентов родинок на теле, тем выше риск развития меланомы.

Люди, у которых много родинок необычной формы или больших размеров (синдром атипичных родинок), имеют более высокий риск развития меланомы. Большая родинка – это родинка диаметром более 5 мм.

Родимые пятна представляют собой цветные пятна на коже и бывают разных типов. Различные типы родимых пятен состоят из разных типов клеток. Большинство родимых пятен, таких как обычные пятна от портвейна и следы клубники, не несут риска развития рака. Но очень редкий тип, называемый гигантским врожденным меланоцитарным невусом, может перерасти в меланому, если он в размере больше 20 см.

Врачи рекомендуют регулярно проверять все родимые пятна на наличие признаков изменения и удалять большие врожденные пятна в раннем возрасте, если это возможно.

Атипичные родинки, как правило, имеют неправильную форму или цвет и могут быть больше, чем обычно. Наследственное заболевание, называемое синдромом семейной атипичной множественной меланомы, увеличивает риск развития меланомы. Люди с данным заболеванием имеют много родинок, некоторые из которых необычны (атипичны) и часто разного размера.

Ученые считают, что около 10% случаев меланомы могут быть связаны с унаследованными дефектными генами. Известно, что ген под названием CDKN2A вызывает данное заболевание.

Когда нужно обратиться к врачу

Пациенту следует записаться на прием к дерматологу и сделать биопсию образования, если:

• родинка чешется или болит
• родинка кровоточит или покрывается коркой
• родинка выглядит воспаленной
• есть припухлость на коже, которые не исчезают в течение нескольких недель
• есть темная область или линия под ногтем, которые не связаны с травмой.

Диагностика меланомы

Дифференциальная диагностика меланомы включает:

• Осмотр родинки или кожи (дерматоскопия)
• Удаление родинки (эксцизионная биопсия)
• ПЭТ-КТ сканирование
• УЗИ лимфатических узлов и биопсию
• Биопсию сигнального лимфатического узла
• Анализы крови на уровень витамина D.
• Генетические тесты на ген BRAF V600.

Лабораторные обследования при меланоме включают общий анализ крови с оценкой гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ с показателями функции печени и почек, уровня глюкозы, электролитов и ферментов, при необходимости коагулограмму и маркёры воспаления, эти данные используются для оценки общего состояния, переносимости наркоза и системной терапии, а также для контроля побочных эффектов в динамике.

Дерматоскопические обследования проводятся при первичном осмотре подозрительных пигментных образований и в процессе последующего наблюдения, с помощью ручной или цифровой дерматоскопии уточняется структура невуса или узла, характер пигментной сети, сосудистый рисунок, наличие атипичных элементов, определяется реальный диаметр и границы очага, выполняется фотофиксация для сравнения при повторных визитах, на основании совокупности признаков принимается решение о необходимости эксцизионной биопсии.

Морфологические обследования основаны на полном иссечении подозрительного образования кожи в пределах визуально здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, в лаборатории измеряется толщина меланомы по Бреслоу, оценивается уровень инвазии, наличие изъязвления, митотическая активность, состояние краёв резекции, при этом именно морфология даёт окончательный ответ, была ли опухоль удалена в достаточном объёме и к какой категории риска относится пациент, что определяет дальнейшую тактику.

Иммуногистохимические и молекулярно-генетические обследования выполняются на опухолевой ткани при подтверждённой меланоме, с использованием панелей антител и молекулярных методов выявляются специфические белки и мутации, в том числе изменения в генах, которые могут служить мишенями для таргетной терапии, результаты такого исследования уточняют биологические особенности опухоли, помогают стратифицировать риск и выбрать варианты системного лечения при распространённых стадиях или в адъювантном режиме.

Ультразвуковые обследования регионарных зон лимфооттока проводятся для оценки состояния лимфатических узлов, которые дренируют область первичной меланомы, при УЗИ уточняются размеры, форма, структура и васкуляризация узлов, выявляются подозрительные изменения, требующие тонкоигольной аспирационной биопсии или планирования биопсии сторожевого лимфатического узла, данные исследования важны для стадирования и решения вопроса о необходимости вмешательства на лимфатическом бассейне.

Визуализирующие обследования органов грудной клетки и брюшной полости включают компьютерную томографию, а при показаниях магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, по этим данным выявляются или исключаются метастазы в лёгких, печени, надпочечниках, мягких тканях и лимфатических узлах, оцениваются размеры и число очагов, состояние костных структур и других органов, результаты используются для определения стадии, выбора между локальным и системным лечением и контроля ответа на проводимую терапию.

Обследования центральной нервной системы назначаются при подозрении на метастазы меланомы в головной мозг или при распространённом процессе, выполняется магнитно-резонансная томография головы с контрастированием, по которой оцениваются наличие и число очагов, их размеры, локализация относительно функционально значимых зон, признаки отёка и смещения структур, эти данные определяют возможность стереотаксического облучения, нейрохирургического вмешательства или необходимости коррекции системной терапии с учётом поражения мозга.

Обследования для стадирования и оценки соматического статуса дополняются кардиологическим и терапевтическим блоком, включающим электрокардиографию, при необходимости эхокардиографию, оценку функции внешнего дыхания, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, на основании этих данных оценивается переносимость планируемой системной терапии и хирургических вмешательств, рассчитывается анестезиологический риск и подбирается коррекция сопутствующих заболеваний, что позволяет сформировать безопасный по объёму и последовательности план лечения меланомы.

Стадия меланомы

Система стадирования TNM используется для выявления стадии меланомного рака кожи. TNM расшифровывается как опухоль, узел, метастаз. Чтобы описать, насколько глубоко меланома проросла в кожу, онкологи могут использовать шкалу Кларка и Бреслоу.

Опухоль (Т) описывает толщину меланомы. Различают 6 основных стадий толщины опухоли при меланоме – от Тис до Т4.

Тис означает, что клетки меланомы находятся только в самом верхнем слое поверхности кожи. Это называется местной меланомой.

T0 означает, что клетки меланомы не видны там, где начинается меланома.

T1 означает, что меланома имеет толщину 1 мм или меньше. Она разделена:

1) T1a означает, что меланома имеет толщину менее 0,8 мм и кожа над опухолью не выглядит поврежденной под микроскопом (не изъязвлена).

2) T1b означает либо:

• меланома имеет толщину менее 0,8 мм, но изъязвлена
• меланома составляет от 0,8 мм до 1,0 мм и может быть изъязвлена или не изъязвлена.

T2 означает, что меланома имеет толщину от 1 мм до 2 мм.

T3 означает, что меланома имеет толщину от 2 мм до 4 мм.

T4 означает, что меланома имеет толщину более 4 мм.

Меланома T2 и T4 далее делится на a и b в зависимости от того, изъязвлена она или нет. А означает без изъязвления, б означает с изъязвлением.

Митотическая скорость меланомы

Митотическая скорость означает количество клеток, которые делятся в определенном количестве ткани меланомы. Более высокая скорость митоза может означать, что меланома подвержена большему риску метастазирования.

Стадия узла (N) описывает, находятся ли раковые клетки в близлежащих лимфатических узлах. Различают 4 основные стадии (N) меланомы:

• N0 означает, что в близлежащих лимфатических узлах нет клеток меланомы.
• N1 означает наличие клеток меланомы в одном лимфатическом узле или наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов.
• N2 означает наличие клеток меланомы в 2 или 3 лимфатических узлах или наличие клеток меланомы в одном лимфатическом узле, а также наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов.
• N3 означает наличие клеток меланомы в 4 или более лимфатических узлах или наличие клеток меланомы в 2 или 3 лимфатических узлах и наличие транзитных, сателлитных или микросателлитных метастазов, или наличие клеток меланомы в любом количестве лимфатических узлов.

Онкологи также смотрят, есть ли участки распространения рака (метастазы) между первичной опухолью и близлежащими лимфатическими узлами. Для этого используются разные термины:

• микросателлитные метастазы
• сателлитные метастазы
• транзитные метастазы.

Микросателлитные метастазы означают, что под микроскопом клетки меланомы можно увидеть рядом с первичной опухолью. Сателлитные метастазы означают, что клетки меланомы заметно распространились на область менее чем в 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы означают, что меланома распространилась на область более чем в 2 см от первичной опухоли, но до близлежащих лимфатических узлов.

Метастаз (М) описывает, распространился ли рак на другую часть тела.

Различают 2 стадии метастазирования – М0 и М1:

1. M0 означает, что рак не распространился на другую часть тела.
2. M1 означает, что рак распространился на другую часть тела.

M1 можно дополнительно разделить в зависимости от того, на какие части тела распространился рак и есть ли повышенные уровни химического вещества в крови, называемого лактатдегидрогеназой (ЛДГ).

Шкала Кларк и Бреслоу

Шкала Кларка и толщина Бреслоу описывают, насколько глубоко меланома проникла в кожу. Она отличается от системы числовых стадий, которую также используют онкологи. Шкала Кларка и толщина Бреслоу учитывают только глубину клеток меланомы в коже. Количественная система стадирования указывает на глубину меланомы, а также на то, распространилась ли меланома на лимфатические узлы или другую часть тела.

Шкала Кларка имеет 5 уровней:

1. Уровень 1 также называется меланомой in situ – клетки меланомы находятся только во внешнем слое кожи (эпидермисе).
2. Уровень 2 означает наличие клеток меланомы в слое непосредственно под эпидермисом, известном как папиллярная дерма (поверхностная дерма).
3. Уровень 3 означает, что клетки меланомы касаются следующего нижнего слоя, известного как ретикулярная дерма (глубокая дерма).
4. Уровень 4 означает, что меланома распространилась на ретикулярную дерму.
5. Уровень 5 означает, что меланома проросла в слой жира под кожей (подкожный жир).

Толщина Бреслоу — это измерение глубины меланомы от поверхности кожи до самой глубокой точки опухоли. Она измеряется в миллиметрах (мм) с помощью небольшой линейки, называемой микрометром. Толщина по Бреслоу — это основной параметр, который онкологи используют для прогноза успешности лечения.

Количественная система стадирования

Количественная система стадирования выделяет 4 стадии рака.

Стадия 1 означает, что меланома находится на ранней стадии. Она находится только в коже, и нет никаких признаков того, что опухоль распространилась на лимфатические узлы или другие части тела. Стадия 1 может быть разделена на 1А и 1В. Стадия 1А означает:

• меланома толщиной менее 1 мм
• наружный слой кожи (эпидермис), покрывающий опухоль, может выглядеть под микроскопом поврежденным, а может и не выглядеть (с изъязвлениями или без изъязвлений).

Стадия 1В означает, что меланома имеет толщину от 1 до 2 мм и не изъязвлена.

Стадия 2 означает, что меланома находится только в коже, и нет никаких признаков того, что она распространилась на лимфатические узлы или другие части тела. Стадия 2 делится на 2А, 2В и 2С.

Стадия 2А означает одно из следующего:

• меланома имеет толщину от 1 до 2 мм, а внешний слой кожи, покрывающий опухоль, под микроскопом выглядит поврежденным (изъязвлен)
• меланома имеет толщину от 2 до 4 мм и не изъязвлена.

Стадия 2B означает одно из следующего:

• меланома имеет толщину от 2 до 4 мм, а внешний слой кожи, покрывающий опухоль, под микроскопом выглядит поврежденным (изъязвлен)
• меланома толще 4 мм и не изъязвлена.

Стадия 2С означает, что меланома толще 4 мм и под микроскопом внешний слой кожи, покрывающий опухоль, выглядит поврежденным (изъязвлен).

Стадия 3 означает, что раковые клетки распространились на лимфатические узлы рядом с местом возникновения меланомы (первичная опухоль) или он распространился на область между первичной опухолью и близлежащими лимфатическими узлами. Эта область далее делится на сателлитные или транзитные метастазы. Сателлитные метастазы — это раковые клетки, которые распространились очень близко к первичной опухоли. Транзитные метастазы — это раковые клетки, распространившиеся дальше 2 см, но не достигшие ближайшего лимфатического узла.

В некоторых случаях первичную опухоль обнаружить не удается, но в лимфатических узлах или близлежащих участках обнаруживаются клетки меланомы. Меланома стадии 3 делится на A, B, C и D в зависимости от того, куда распространился рак, например, есть ли только сателлитные или транзитные метастазы или есть ли меланома в одном или нескольких лимфатических узлах.

Стадия 4 также называется развитой меланомой и означает, что меланома распространилась в другом месте тела, вдали от основного очага и близлежащих лимфатических узлов. Наиболее распространенными местами распространения меланомы являются:

• легкие
• печень
• кости
• мозг
• кишечник
• надпочечники
• отдаленные лимфатические узлы
• другие участки кожи.

Лечение

Протокол первичного хирургического лечения меланомы кожи фиксирует порядок иссечения первичного очага при подтверждённом диагнозе, задаёт ширину отступа от видимой границы опухоли в зависимости от толщины по Бреслоу и наличия изъязвления, описывает выбор кожного разреза с ориентацией по линиям натяжения, послойное выделение до фасции или включение фасции в блок, запрет на «выкусывание» фрагментов и частичное вылущивание, обязательную маркировку краёв и глубины резекции для патоморфолога, а также критерии необходимости последующей расширенной операции по результатам окончательного гистологического заключения.

Протокол расширенного иссечения рубца после биопсии меланомы регламентирует действия при уже выполненной диагностической или эксцизионной биопсии в недостаточном объёме, определяет, в какие сроки после подтверждения диагноза проводится повторное вмешательство, какой отступ по поверхности и в глубину должен быть обеспечен для различных категорий толщины опухоли, описывает тактику работы в зонах, где возможна только частичная фасциальная резекция, требования к ориентации и длине разреза, а также условия одновременного выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла или переноса её на отдельный этап.

Протокол регионарной лимфодиссекции при меланоме задаёт условия выполнения полной диссекции регионарного лимфатического бассейна при выявлении метастатического поражения сторожевого узла или клинически определяемых метастазов, описывает границы анатомического блока для шейной, подмышечной, пахово-бедренной и подвздошной зон, требования к сохранению или пересечению конкретных сосудисто-нервных структур, особенности дренирования и профилактики лимфореии и лимфостаза, а также документирование количества удалённых узлов и наличия макроскопических конгломератов для последующей стратификации по стадии.

Протокол системного адъювантного лечения меланомы после радикального удаления первичного очага и регионарных метастазов фиксирует показания к назначению иммунотерапии или таргетной терапии в зависимости от стадии и молекулярных характеристик опухоли, перечисляет допустимые препараты и режимы, длительность курсов или непрерывного введения, график клинического и лабораторного контроля токсичности, критерии временной отмены, возобновления или окончательного прекращения лечения при развитии иммунопосредованных или других серьёзных осложнений, а также принципы оценки эффективности по данным осмотров и визуализирующих исследований.

Протокол лечения распространённой и метастатической меланомы системной терапией описывает выбор первой и последующих линий иммунотерапии и таргетных режимов при наличии или отсутствии определённых мутаций, порядок последовательного или комбинированного применения препаратов, критерии начала лечения при бессимптомных и симптомных метастазах, регламентирует частоту оценки эффекта по данным томографии и клинической картины, правила изменения линии терапии при прогрессировании или непереносимости, а также алгоритмы ведения иммунных токсичностей с использованием глюкокортикоидов и других средств.

Протокол локорегионарного лечения меланомы с ин-транзитными и локальными рецидивами описывает подходы к множественным или одиночным очагам на конечности или вблизи первичного рубца, включает критерии выбора между повторными хирургическими иссечениями, изолированной регионарной химиотерапией или химиоперфузией конечности, локальными деструктивными методами и внутрикожным введением лекарственных препаратов, задаёт порядок сочетания этих вмешательств с системной терапией, а также требования к документированию количества и размера очагов до и после курса для оценки локального контроля.

Протокол лучевого лечения меланомы регламентирует ситуации, когда дистанционное или стереотаксическое облучение применяется для контроля отдельных очагов в головном мозге, костях, мягких тканях или регионарных зонах, описывает показания к облучению после хирургического удаления метастазов или при их неоперабельности, устанавливает параметры суммарной дозы и фракционирования для классических и стереотаксических режимов, требования к планированию с учётом соседних критических структур, а также критерии прекращения или изменения схемы при выраженных лучевых реакциях и недостаточном эффекте.

Протокол паллиативного лечения меланомы формализует тактику при генерализованном процессе, когда цель смещается в сторону контроля симптомов и поддержания качества жизни, включает перечень возможных ограниченных хирургических вмешательств для устранения кровотечения, распада или угрозы обструкции, коротких курсов лучевой терапии на болезненные или функционально значимые очаги, облегчённых схем системного воздействия, а также структурированную программу обезболивания, противоотёчной, противорвотной и психоэмоциональной поддержки с чёткими критериями расширения или сокращения объёма паллиативных мероприятий.

Терапия ранних форм меланомы при небольшой толщине без признаков поражения лимфатических узлов обычно ориентирована на локальный контроль и профилактику новых очагов, после завершения хирургического этапа акцент смещается на обучение пациента самоосмотру кожи и слизистых, объяснение правил фотозащиты, формирование графика регулярных визитов с обязательным осмотром всей поверхности тела, при этом любые новые пигментированные образования или изменения существующих невусов рассматриваются как повод для прицельной оценки без затягивания.

Лечение мелaномы промежуточного и высокого риска после радикального локального лечения нацелена на снижение вероятности рецидива, здесь ключевым становится вопрос о необходимости и разумной интенсивности адъювантной системной терапии, врач вместе с пациентом сопоставляет риск возврата болезни и возможные токсические эффекты, обсуждает длительность лечения, необходимость частых анализов крови и обследований, готовность прервать или скорректировать терапию при первых признаках значимых иммунных или других осложнений, чтобы не допустить тяжёлых необратимых последствий.

Лечение распространённой меланомы с отдалёнными очагами опирается на выбор между иммунотерапией, таргетными режимами и их последовательным применением, при этом решающим становится не только наличие определённых мутаций, но и скорость прогрессирования, выраженность симптомов и состояние внутренних органов, у пациентов с агрессивным течением приоритет отдаётся схемам, способным быстро уменьшить опухолевую массу, у больных со сравнительно медленным ростом и контролируемыми проявлениями возможно проведение программ, ориентированных на длительный, более мягкий по динамике ответ с регулярной оценкой эффекта на томографии.

Терапия метастазов меланомы в головном мозге и других функционально значимых зонах требует отдельного планирования, так как здесь важно одновременно контролировать неврологические проявления и не сорвать системное лечение, для отдельных очагов рассматривается стереотаксическое облучение или хирургическое удаление на фоне или с последующим возобновлением системной терапии, параллельно ведётся противоотёчная и противосудорожная поддержка, а решение о каждом следующем шаге принимается с учётом риска ухудшения неврологического статуса и общей перспективы лечения.

Лечение побочных эффектов иммунотерапии и таргетной терапии при меланоме включается в план изначально, так как иммунные и лекарственные осложнения могут затрагивать кожу, кишечник, печень, эндокринную систему и лёгкие, пациенту заранее объясняют, какие симптомы требуют немедленного обращения, врач на каждом визите уточняет жалобы и сверяет их с лабораторными показателями, при первых признаках значимой токсичности временно прекращает противоопухолевое лечение, назначает глюкокортикоиды или другие препараты для подавления воспаления и только после стабилизации обсуждает возможность осторожного возобновления терапии или её смены.

Наблюдение после активного лечения меланомы предполагает структурированный график визитов, в который входят периодические осмотры кожи, пальпация регионарных зон, при определённой стадии — визуализирующие обследования, при этом каждый визит используется не только для поиска рецидива, но и для оценки влияния проведённой терапии на сердечно-сосудистую и эндокринную системы, обмен веществ и психоэмоциональное состояние, при выявлении нарушений вовремя подключаются профильные специалисты и корректирующие меры, чтобы не допустить накопления отдалённых осложнений.

Паллиативно-ориентированная терапия меланомы проводится при генерализованном процессе, когда основной задачей становится не максимальное подавление опухоли любой ценой, а облегчение боли, уменьшение кровоточивости и распада очагов, поддержание дыхания, питания и возможности самообслуживания, в таких ситуациях пересматривается интенсивность системного лечения, локальные методы применяются точечно к наиболее проблемным очагам, выстраивается многоступенчатая схема обезболивания и симптоматической поддержки, а объём вмешательств каждый раз соотносится с тем, приносит ли он реальное улучшение самочувствия и сохраняет ли приемлемое качество жизни.

Врачи

• Дерматолог часто первым выявляет подозрительное образование, проводит дерматоскопию, формулирует предварительный диагноз меланомы, принимает решение о необходимости диагностической или сразу радикальной эксцизии, направляет к онкологу и дерматоонкологу, участвует в последующем диспансерном наблюдении, оценивает состояние рубцов, появление новых пигментных очагов и обучает пациента правилам самоосмотра кожи.
• Дерматоонколог уточняет клиническую форму и локализацию меланомы, сопоставляет толщину по данным гистологии, наличие изъязвления и регионарных изменений, определяет показания к расширенному иссечению, биопсии сторожевого лимфатического узла или регионарной лимфодиссекции, координирует последовательность локальных вмешательств и длительный план наблюдения с учётом индивидуального риска рецидива. Врач систематизирует все данные гистологического, молекулярного и инструментального обследования, устанавливает стадию заболевания, решает, ограничивается ли лечение только хирургическим этапом или требуется адъювантная системная терапия, подбирает вид иммунотерапии или таргетного лечения при распространённых формах, задаёт график контрольных обследований и при изменении картины корректирует общую противоопухолевую тактику.
• Хирург-онколог выполняет иссечение первичного очага меланомы с необходимым отступом, проводит расширенное иссечение рубца после биопсии, решает вопрос о биопсии сторожевого лимфатического узла и регионарной лимфодиссекции при подтверждённых метастазах, выбирает доступ и объём вмешательства с учётом анатомических зон и возможности дальнейшей пластики, документирует особенности операции и объём удалённых тканей для последующей оценки радикальности по данным гистологии.
• Пластический хирург подключается при локализации меланомы на лице, кистях, стопах и других анатомически сложных участках, где после радикального иссечения ожидается дефект, требующий реконструкции, планирует варианты местных кожных лоскутов или свободных трансплантатов, выполняет одномоментное или этапное восстановление, стремится сохранить максимально возможную функцию и внешний вид зоны вмешательства и контролирует заживление с точки зрения эстетического и функционального результата.
• Онколог-химиотерапевт или онколог, ведущий системную терапию, подбирает иммунотерапевтические и таргетные схемы при высоком риске рецидива и распространённой меланоме, ориентируется на молекулярный профиль опухоли, общее состояние и сопутствующие заболевания, рассчитывает дозировки и длительность курсов, контролирует токсичность по жалобам и лабораторным показателям, при развитии иммунных осложнений или прогрессировании заболевания изменяет режим, переводит на следующую линию или рекомендует смещение акцентов в сторону паллиативной направленности.
• Радиотерапевт отвечает за применение дистанционной или стереотаксической лучевой терапии при метастазах меланомы в головном мозге, костях или мягких тканях, а также в отдельных случаях после хирургического удаления очагов, по данным томографии очерчивает объём мишени и критические структуры, рассчитывает суммарную дозу и фракционирование, выбирает технику облучения, отслеживает лучевые реакции и при необходимости корректирует параметры курса в согласовании с онкологом и хирургом.
• Лучевой диагност интерпретирует результаты ультразвука, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, описывает состояние регионарных лимфоузлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов, размер и структуру очагов, сравнивает исследования в динамике, фиксирует признаки ответа или прогрессирования, его заключения используются для стадирования, выбора объёма хирургического и лучевого вмешательства и оценки эффективности системной терапии.
• Патоморфолог исследует биопсийный и операционный материал, подтверждает диагноз меланомы, измеряет толщину опухоли, оценивает наличие изъязвления, митотическую активность, состояние краёв резекции и регионарных лимфоузлов, при необходимости выполняет дополнительные иммуногистохимические исследования, формирует развёрнутое заключение, от которого зависят стадия, показания к биопсии сторожевого узла, объём дальнейших операций и необходимость адъювантной системной терапии.
• Специалист по паллиативной помощи подключается при генерализованной меланоме или тяжёлых симптомных метастазах, формирует многоступенчатую схему обезболивания, подбирает средства для контроля кожного зуда, кровоточивости и распада очагов, корректирует нарушения сна, аппетита и эмоционального состояния, помогает организовать домашний или стационарный уход, согласует объём вмешательств с приоритетом качества жизни и предпочтениями пациента.

Вопросы-ответы

Можно ли по внешнему виду отличить «опасную родинку» от доброкачественного невуса? Некоторые признаки повышают вероятность меланомы кожи, к ним относятся асимметрия пятна, неровные или расплывчатые края, неравномерная окраска с сочетанием чёрного, коричневого, красноватого и серого тонов, диаметр более нескольких миллиметров, быстрый рост, появление зуда, кровоточивости или корочек, однако окончательно отличить меланому от доброкачественного невуса только по внешнему виду и ощущениям нельзя, любой подозрительный очаг должен быть осмотрен дерматологом или дерматоонкологом с проведением дерматоскопии и при необходимости полным удалением с последующим морфологическим исследованием.

Всегда ли меланома кожи связана с интенсивным загаром? Частые и интенсивные солнечные ожоги, особенно в детстве и юности, действительно повышают риск меланомы кожи, но опухоль может развиться и у человека, который не злоупотреблял загаром, особенно при светлом фототипе, большом количестве невусов, семейной предрасположенности или наличии редких генетических синдромов, солнцезащитный крем снижает воздействие ультрафиолетовых лучей, но не заменяет разумное ограничение пребывания на солнце, отказ от соляриев, использование одежды, головного убора и солнцезащитных очков, поэтому только сочетание всех мер фотозащиты рассматривается как реальная профилактическая тактика.

Почему важно пройти все онколечение? Объём хирургического удаления, необходимость биопсии сторожевого лимфатического узла, решения о регионарной лимфодиссекции, адъювантной иммунотерапии или таргетной терапии определяются стадией, гистологическими и молекулярными особенностями меланомы кожи, попытка ограничиться меньшим вмешательством или досрочно отказаться от системного лечения по личным причинам повышает риск раннего рецидива и появления метастазов, после завершения активного этапа остаётся необходимость регулярных осмотров кожи, регионарных зон и, при определённых стадиях, визуализирующих обследований, прерывание наблюдения делает вероятность позднего выявления возврата заболевания значительно выше.

Как снизит риски рецидива? После онколечения меланомы кожи пациенту важно научиться регулярно осматривать собственную кожу перед зеркалом при хорошем освещении, при необходимости использовать фотографии для сравнения, обращая внимание на любые новые пятна или узелки, а также на изменение формы, цвета и размера уже существующих невусов, необходимо соблюдать правила фотозащиты, отказаться от соляриев, своевременно обращаться к дерматоонкологу при малейших сомнениях и не пытаться удалять или «прижигать» образования самостоятельно, в такой модели врач отвечает за профессиональный контроль, а пациент за ежедневное наблюдение за собой и ответственное отношение к рекомендациям.

Автор: Фомина Светлана Рудольфовна

Специализация: Дерматолог, Физиотерапевт

Медицинский опыт: 31 год

Запись на приём: Городская больница 23 СПб

      Нужна Ваша консультация

Список научной литературы:

1. Авдей Л.Л., Коврикова Л.Я. Термография в диагностике меланомы кожи // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии Сб. науч. трудов Вып.11. Минск, 19S3. 22-24.
2. Агамова К.А , Гладунова 3 Д Цитологическая классификация злокачественных меланом кожи (вопросы дифференциальной диагностики с другими пигментосодержащими опухолями) // Метод рекомендации. М., 1985.
3. Барчук А.С., Анисимов ВВ. Методики дооперационной диагностики степени распространения меланомы кожи // Пособие для врачей. СПб., 1998. 14.
4. Чекалова М.А., Аллахвердян Г С , Демидов Л.В. Доклиническая диагностика метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003 №4 С 28-34.
5. Катькова Е.А. Тактические аспекты комплексного ультразвукового исследования при объемных образованиях глазного яблока: Автореф.